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第 1378 期 作者 / 1,2李莉 1,3武权生 1,3崔宇红 1,3段永强 1张小花 1杜娟 1甘肃中医药大学 2甘肃省第二人民医院 3敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室 编辑 / 赵馨 ⊙ 校对 / 刘刚 从寒瘀致痛探讨敦煌疗风虚瘦弱方 治疗子宫内膜异位症痛经及验案举隅 子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）伴发痛经是目前临床诊治热点和难点。近年来，EMT发病率逐渐升高，特别是在西北地区，由于地势海拔较高，气候寒冷，EMT痛经患者体质特点以寒凝血瘀为主而多见，而实践表明临床应用中医药防治EMT痛经，能够减轻患者躯体疼痛症状，改善生活质量，具有独特优势和确切疗效。笔者临床应用敦煌医学卷子（P.3930）疗风虚瘦弱方（以下简称“敦煌疗风虚瘦弱方”）加减治疗EMT痛经，效果显著，现从其理法方药阐释如下。 1 古医籍关于子宫内膜异位症痛经的论述根据EMT伴发痛经临床表现，可归属中医学“痛经”“少腹痛”范畴。如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所载温经汤主治证即有“经水不利，少腹满痛”，提示此症多由寒瘀交阻胞宫所致，此与《诸病源候论·妇人杂病诸候》记载“血瘕病，妇人月水新下……若大饥寒，汲汲不足，呼吸未调，而自劳动，血下未定，左右走肠胃之间，留络不去，内有寒热，与月水合会，为血瘕之聚。令人腰痛，不可以俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹下挛，阴里若生风冷，子门擗，月水不时，乍来乍不来，此病令人无子”所述表现相似；另如《古方汇精》记载“凡闺女在室行经。并无疼痛。及出嫁后。忽患痛经。渐至滋蔓。服药罔效。此乃少新娘。男女不知禁忌。或经将来时。或行经未净。遂尔交媾。震动血海之络。损及冲任。致瘀滞凝结。每致行经。断难流畅。是以作疼。名曰逆经痛。患此难以受孕”，提示“瘀滞凝结”为痛经病机核心；《景岳全书·妇人规》所载“瘀血留滞作症，惟妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣”相关论述，皆说明寒湿凝滞、气血瘀阻、冲任损伤是痛经发生的主要症结。 2 子宫内膜异位症痛经的中西医病理机制现代医学认为，EMT痛经发生机制有多种，其中主要机制之一认为具有生长活性功能的异位子宫内膜在雌激素及孕激素影响下产生周期性脱落，血液淤积在病灶处，可能产生局部异位病灶并伴有出血与坏死。由于EMT主要症状为范围广泛的慢性下腹痛，具有极度疲劳感及某些神经衰弱症状，其慢性腹痛、腰痛、性交疼痛、白带过多和痛经也是最常见表现，其主要为盆腔瘀血所致，这与女性盆腔解剖学、循环动力学和力学方面的特殊生理有关，如盆腔血流运行受阻，瘀滞脉络，严重时影响整个生殖系统。这种证候群的发生与发展始终贯穿着瘀血阻滞的病理基础。 近年来，中医学者对本病进行了深入研究，认为因寒而瘀血内阻为本病主要病机并已达成共识。中医认为，EMT盆腔瘀血乃离经之血蓄积于下焦所致。《血证论》所谓：“离经之血，虽为清血、鲜血，亦是瘀血，瘀血阻滞冲任、胞宫、胞脉，致使胞络不通，然不通则易痛，间或易导致痛经加剧；旧血不去，新血亦不可归经，且新血不断产生，终致经行异常；瘀血不仅阻滞冲任，亦可阻碍精卵结合，继而难以摄精成孕；瘀滞日渐日久，淤积终成癥瘕；然则血瘀气滞，日久亦可消耗正气，现虚正、虚邪、虚实同在的状态，常变生临床诸多症状”，加之女性体质柔弱，易阳损而虚，或感寒而伤阳，病情常加重或缠绵不愈。刘志杰通过对EMT患者典型症状、舌脉、病史的大样本资料归纳分析，发现寒凝血瘀证是仅次于气滞血瘀证存在的第二大证候，其中，经前及经期小腹冷痛、得温痛减、经血色黯有块、月经后延、经行大便溏薄是寒凝胞宫、瘀血内阻的典型临床症状；形寒肢冷、口唇青紫、平素小腹隐痛喜按是阳虚寒凝的常见症状；舌质黯，或有瘀斑、瘀点，舌下络脉迂曲，苔白腻，脉沉或弦、涩是寒凝血瘀证的常见舌脉；病史中经期或产后受凉在临床颇为多见，可因经期、产后胞宫本虚，寒邪乘虚而入，血得寒则凝，致寒凝血瘀。 综上所述，EMT痛经发生多因体质虚寒，或劳伤气血，或房事不节等因素，加之寒邪内侵或阳虚内寒，进而导致胞宫冲任损伤，使经血不能循常道而行，部分经血不能正常排外而逆行，形成离经之血阻滞胞宫、胞脉等处，瘀血阻滞而不通则痛，因此，寒瘀交阻是EMT痛经基本病机之一。由于EMT病程中痛经病位多在子宫、冲任，痛经机制不外乎“不通则痛”或“不荣则痛”两端，故临床常以温经通络、活血化瘀为基本治法，并贯穿治疗EMT痛经整个过程。 3 敦煌疗风虚瘦弱方功效与组方分析敦煌医学卷子（P.3930）所载“敦煌疗风虚瘦弱方”原文：“治产后风虚瘦弱，不能立、无力、短气方。取当归、生姜各四两，黄芪、芍药、芎藭各三两，桂心、甘草各二两，羌活一两，干枣三十枚，擘破、羊精肉三斤。以上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下诸药。复煎取汁二升半，即去滓，分作三服……进一服即差。”从该方配伍而言，“当归、生姜各四两”，相伍共为君药。其中当归味辛甘而性温，养血活血、调经止痛；生姜味辛而性温，解表散寒、和胃止呕。“黄芪、芍药、芎藭（川芎）各三两”，为臣药。黄芪味甘微温，益气生阳；川芎味辛而温，活血行气、养血调经；白芍酸苦微寒，养血敛阴、柔肝止痛。“桂心、甘草各二两”辛甘化阳，为佐药，温经散寒、通利血脉、散寒止痛；少佐“羌活一两”，味辛苦而性温，可散表寒、祛风湿之外，亦可升阳温肾，诚如《神农本草经集注》所谓“羌活气清属阳，善行气分，舒而不敛，升而能沉，雄而善散，可发表邪，亦可主阳痿遗精，遗尿尿频，腰膝冷痛，肾虚作喘，五更泄泻”。“干枣三十枚（擘破）”，味甘而性温，补中益气、养血安神。方中羊精肉性温，为血肉有情之品，善补气血，此方特殊服法即煮肉取汁而纳药共煎，与当归、生姜又温胃气以助气血生化，且助桂心、川芎以温经散寒；甘草一味既调和诸药，又和中缓急兼为使药。诸药合用，共奏温经散寒、养血祛瘀之功，且此方纳药煎煮体现了食疗与药疗有机结合的制方特点，是敦煌医学中的古医方的用方特色，充分体现了西域古医学的地域特色。 综上所述，“敦煌疗风虚瘦弱方”能体现少腹逐瘀汤和当归补血汤合方之义，即活血、袪寒、益气和养血四法合用，组方精当。 4 典型病例患者，女，26岁，2016年2月23日就诊。已婚3年但至今未孕。因经行少腹疼痛4余年，进行性加重，伴月经延迟8～10 d，且经量少、色黯淡伴血块，平素偶发轻微腹痛。2016年2月23日在外院查：子宫后位，饱满而质中，无明显压痛。妇科彩超结构提示“子宫附件未见明显异常（子宫59 mm×54 mm×51 mm），血清CA125值42.0 U/mL”。刻下：月经延迟10 d（末次月经2016年2月13日），伴少腹疼痛已逾10 d，时重时轻，遇寒加重，喜温喜按，患者形体消瘦（身高165 cm，体质量49 kg），面色萎黄而微有青色，手足冰凉，平素怕风怕冷，精神疲乏，大便微干、一二日一行，舌淡红微紫黯，舌下络脉重度迂曲、色黯，苔薄白，脉沉涩而尺弱。视觉模拟痛经评分量表（VAS）评分为8分。西医诊断：子宫内膜异位症伴发痛经。中医诊断：痛经并月经延期，证属寒瘀阻胞，气血虚弱。治法：暖宫散寒、活血养血、通络止痛。处以敦煌疗风虚瘦弱方化裁：当归60 g，黄芪60 g，白芍30 g，川芎30 g，桂枝20 g，炙甘草10 g，羌活10 g，炮附片（先煎）12 g，生地黄15 g，红花15 g，桃仁15 g，三棱10 g，紫石英10 g，蒲黄（包煎）10 g，生姜6片，大枣（擘）6枚。7剂，每日1剂，水煎2次，共取汁500 mL，分早晚饭后1 h温服。另嘱第3次煎药取汁，于每晚睡前兑热水浴足15～25 min。忌生冷刺激之品，调畅情志；建议患者以500 g羊精肉煮汤煎药，或平素可多食羊肉或煲汤食用。 2016年3月1日二诊：药后1 d月经始行，但尤感疲乏，且经量少、经期3 d，但少腹疼痛稍减。现月经已了，仍偶有少腹疼痛，时重时轻，大便调每日1次，余同前。守方去蒲黄，增黄芪量至120 g，加仙鹤草30 g，继服7剂，余同前。 2016年3月8日三诊：精神转佳，少腹疼痛偶发且减轻，但有坠胀之感，余同前。痛经VAS评分为6分。守方加升麻6 g、柴胡6 g。继服7剂，余同前。 2016年3月15日四诊：少腹疼痛明显减轻，坠胀减轻，面色淡黄，手足渐温，精神较前明显转佳，大便调，偶有腰膝酸痛而发凉，舌脉同前。守方继服7剂，余同前。另于每日早、中、晚饭前30 min加服桂附地黄丸以图缓治。 2016年3月22日五诊：患者症状明显减轻，守方服药至2016年3月24日行经，经量中等，少腹疼痛及腰膝酸痛而发凉均明显好转，舌紫黯减轻，脉沉细略涩。患者诉此次经前经期痛经基本消失，经色淡红、少有血块，面色兼有红润光泽，二便调，舌淡红、苔薄白，舌下静脉轻度迂曲，脉沉细有力。后以敦煌疗风虚瘦弱方加减治疗1个月经周期后，2016年4月26日经净后复诊，痛经VAS评分为2分，并诉此次经期痛经未复发。此后守方续服2个月经周期，患者体质量逐渐增加，精神渐好，手足渐温，痛经未复发。 按：本案患者经行少腹疼痛4余年，进行性加重，时重时轻，喜温喜按，痛经VAS评分为8分，提示患者为阴寒体质并发痛经；形体消瘦，面色萎黄而微有青色，手足冰凉，平素怕风怕冷，精神疲乏，伴月经延迟，且经量少而色黯淡伴血块，遇寒加重等诸症提示阳气虚弱，气血虚滞而寒瘀交阻于胞宫；大便微干、舌淡红色微紫黯、苔薄白、舌下络脉重度迂曲色暗、脉沉涩而尺弱更是一派气虚血瘀之象。辨证为寒瘀阻胞、气血虚弱证，治以暖宫散寒、活血养血、通络止痛为主，以敦煌疗风虚瘦弱方加味化裁。方中当归、黄芪、生姜益气养血、温养胞宫；白芍、川芎、桂心活血行气、养血调经、温经通络；芍药配甘草而酸甘化阴，桂心配甘草而辛甘化阳，少量羌活升阳温肾，干枣养血缓中。鉴于患者痛经发生以“时重时轻，遇寒加重，喜温喜按”为特点，提示寒阻胞宫，且患病迁延，诚如叶天士所谓“久痛入络”，故方中加炮附片、紫石英以求“少火生气”；加红花、桃仁、三棱、蒲黄以祛瘀生新；加生地黄者，一则滋阴润肠而通便，二则以应“善补阳者，必于阴中求阳”理论要旨。 因患者首诊药后月经始行，但精神疲乏且经量少，但少腹疼痛稍减，余同前，提示患者气虚血弱，不耐活血祛瘀攻伐，故去蒲黄以减弱攻伐之力以防伤正，增黄芪且加仙鹤草以加强益气之功，所谓“有形之精血难以速生，无形之气所当急固”。二诊、三诊药后精神转佳，余症虽减但尚存少腹疼痛偶发，且有坠胀之感，提示阳气不升，中气下陷，故守方加少量升麻、柴胡以助羌活升阳益气。四诊、五诊药后诸症减轻或消失，遂加桂附地黄丸温肾助阳，以图缓治。患者坚持食用煲汤羊肉以资气血化生有源。综上，本案在应用敦煌疗风虚瘦弱方的基础上随症加减，方证相应，治疗后患者体质量逐渐增加，精神渐好，手足渐温，痛经无复发，疗效显著。 |
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