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论火热瘀结与子宫内膜异位症 一、现代中医对子宫内膜异位症（EMT）的病因病机认识 EMT的主要症状和体征为继发性进行性加重的痛经、不孕或盆腔包块。传统中医理论对EMT缺乏系统认识。但从古代医籍中亦可找到与EMT似有关联的记载。如《古方汇精》云：“凡闺女在室行经，并无疼痛。及出嫁后，忽患痛经渐至滋蔓，服药罔效。此乃少年新娘男女不知禁忌，或经将来时，或行经未净，遂而交媾，震动血海之络，损及冲任，以致瘀滞凝结。每至行经，断难流畅，是以作疼，名曰逆经痛。患此难以受孕。”《景岳全书·妇人规》云：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”由此可见，EMT或分属于中医妇科学的“痛经”“不孕”“癥瘕”等病证之中。 1990年中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议将EMT中医诊断标准修订为血瘀证。瘀血阻滞胞宫冲任是本病的根本病机，活血化瘀已成为中医药治疗本病的特色亮点，并取得一定疗效。对于瘀阻的成因，多认为与气滞、寒凝、气虚、湿热、痰湿、肾虚等有关，较少涉及内生火热的病因病机。 二、火热瘀结与EMT的中医病因病机 EMT之随卵巢激素变化而发生周期性出血，中医称之为离经之血，离经之血及异位内膜不能排出体外或不能及时被吸收，即为瘀血。可见瘀血是产生EMT一系列临床症状和体征的关键。本病缠绵难愈，若以药治则疗程长，而且即使临床治愈，复发率也颇高。据此认为，EMT可能存在一个基本的致病因素，由于该致病因素的存在，加上个体差异、后天诱发因素等的作用而发病。 《金匮要略》指出“风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞畜结”；《温热经纬·叶香岩外感温热篇》也说热邪“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。细推其所以“动血”，正是火热毒邪盘踞血中，血液受火热毒邪熏煎，血被热迫致脉络损伤而妄行外溢之故。吴又可在《瘟疫论》中说：“邪热久羁，无由以泄，血为热搏留于经络……热不干血分，不致蓄血。”都说明火热是导致血瘀的重要因素之一。故EMT患者冲任脉络之所以损伤致经血内溢留瘀，多为火热之邪所致，而内生火热是引起EMT的始发病因。是以火热内生来源最广：冲气过旺，气有余便是火；六淫、七情郁久也可成火；瘀久不去亦能化火。故火热致“阴络伤，血内溢”，积瘀于冲任脉络所荣之下焦和其中之器官，则为其本。据之提出“火热致瘀，瘀久蕴热，进而火热瘀结”致EMT的论点。 “火热瘀结”的病机主要体现在三方面：其一，火热致瘀。火热损伤冲任脉络并迫血妄行溢于脉外成瘀，即“阴络伤，血内溢”致瘀。若火热煎血成瘀，则可致脉络瘀阻，气血流行不畅，即《血证论》“血受热则煎熬成块”之谓。其二，因瘀致热。瘀血蕴积体内日久亦可遏郁生热化火，以至互为因果，胶结难去。其三，瘀易成难消。以月经之周期性火热伤络留瘀之故。即如非周期性出血的特发性血小板减少性紫癜之皮下出血，亦可于一夜之间遍见多处皮下瘀点瘀斑，而其消散必多日方无踪影。本为经前、经期冲任经气过旺，化火伤络之瘀亦复如此。一旦经行成瘀尚未消去，又反复行经，一再增添新瘀，致令病变渐有扩大，终成瘀结或癥积难愈。 综上，内生火热是本病的始发病因，而周期性经气过旺则是病情反复发作、痛经加重或不孕等迁延不愈的重要病机。这种恶性循环即所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。“火热瘀结”当能说明EMT不同于其他瘀血证而难治和易于复发的特点。 三、治法方药 据“火热伤络留瘀，瘀久生热化火致火热瘀结”的论点，EMT的治法本于“必伏其所主，而先其所因”，以清热解毒、化瘀散结为主。“清”可使血之未离经者安其宅；“化”可使血已离经者散其结。依法制方常以半枝莲、白花蛇舌草清热解毒；莪术、皂角刺、土鳖虫等化瘀散结；更因下焦瘀血的消散有赖肾气之健旺和水道的通调而伍入仙茅、淫羊藿、猪苓等温阳利湿之品。诸药合用体现了治本先因的经义。 （严春玲） |
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