患者静滴硝酸甘油 40 分钟后死亡！这个病例忽略了什么？

硝酸甘油作为常用药物，可用于多种类型的心绞痛、慢性心力衰竭等疾病。在临床应用中有哪些注意事项？本周「疾病诊疗」通过一个病例给大家梳理一下～

                           

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患者突发室颤，抢救无效死亡！

患者男，64岁。因主动脉瓣狭窄，反复出现心力衰竭，心前区疼痛半月余，水肿 5 天，3 天前因「夜间呼吸困难、不能平卧」入院进行抗心衰治疗。

查体：体温 37.1 ℃，脉搏 116 次/分，呼吸 26 次/分，血压 140/70 mmHg，A2 > P2。患者处于端坐位、双下肢明显水肿、颈静脉怒张、口唇发绀、两肺底可闻及湿性啰音，主动脉瓣区可触及明显的收缩期震颤。

辅助检查：心电图：窦律、左前分支阻滞、室性早搏。电解质正常。超声心动图：左右心室增大，主动脉瓣狭窄。

治疗：患者入院后予利尿剂、β-受体阻滞剂、强心剂联合治疗，控制效果不佳，为了更加有效的控制心力衰竭，继续予硝酸甘油 5 mg 加入 5% 葡萄糖 250 mL 静脉滴注，滴速 10～20 ug/分，患者无明显不适。

滴注约 40 分钟时，患者突感心悸、头晕、呼吸困难，并出现意识丧失。行心电图示室颤，迅速给予电除颤，肾上腺素 1 mg 静推。最终抢救无效死亡。

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硝酸甘油竟成罪魁祸首！

追问原因，患者滴注硝酸甘油约 40 分钟时，因急于下床自由活动，自行将硝酸甘油滴速增至约 100 ug/分，随即出现不适症状，伴意识丧失。

硝酸甘油常见的不良反应有头晕、头痛、皮肤潮红、低血压、心悸、晕厥、过敏反应、心动过缓、心力衰竭、颅内压增高等，但是由于硝酸甘油导致的室颤实属罕见。

本文病例患者室颤的原因可能是：当患者自行将滴速增加至 100 ug/分时，体内大剂量的硝酸甘油导致血管大幅度扩张，使得冠状动脉收缩力暂时消失，冠状动脉内的血流内压力暂时降低，造成心肌的缺血和缺氧，进而诱发恶性心律失常事件的发生。

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硝酸甘油临床使用「2注意」！

01. 用药剂量需注意

静脉应用硝酸甘油时必须遵守从小剂量开始逐渐增大剂量的使用原则，不能突然增加药物剂量，成人从 10 ug/分开始使用，每 5～10 分钟可以逐渐增加 10～25 ug/分。

同时也应当加强患者和其监护人对药物的使用认知，避免类似上述事件的发生。

02. 药物合用需注意

除了在单独应用硝酸甘油时应注意使用剂量的问题，硝酸甘油与其他药物合用时也要注意药物之间的相互作用 ！

1）硝酸甘油与降压药或扩血管药合用，可使硝酸甘油的体位性降压作用增强。

硝酸甘油本身具有扩张肺部静脉以及外周动脉，减轻心脏前后负荷的作用，能够有效降低血压，而扩血管药物和降压药同样具有降压作用，因此在联用时可致体位性降压作用的增强。

2）枸橼酸西地那非可增强硝酸盐类药的降血压效应，严禁硝酸甘油与枸橼酸西地那非合用。

健康男性患者单剂口服西地那非 100 mg，导致卧位血压下降（平均最大幅度 8.4/5.5 mmHg），且服药后 1~2 小时血压下降最明显，因此同时服用硝酸酯类药物的患者血压下降更多。

3）乙酰半胱氨酸可使硝酸甘油扩张动脉效应增强，导致严重低血压。

乙酰半胱氨酸与硝酸甘油合用，会导致明显的低血压并增强颞动脉扩张。如果必须合用，应密切监控患者是否出现低血压。

4）阿司匹林可使硝酸甘油的血药浓度增加，同时阿司匹林的血小板抑制作用增强。

5）硝酸甘油与普萘洛尔合用有协同作用，并可抵消各自缺点。

6）硝酸甘油与地高辛合用，可使久用洋地黄治疗慢性心衰的患者症状进一步改善。

7）硝酸甘油与利尿剂合用，治疗充血性心力衰竭疗效增强。

8）硝酸甘油与卡托普利合用，可改善心衰患者血流动力学指标，在调整心率方面取得协同作用，特别是可抵消硝酸酯类药物激活肾素血管紧张素-醛固酮系统的不良反应。

9）硝酸甘油可加剧三环类抗抑郁药的降血压和抗胆碱效应。

10）硝酸甘油可使氢麦角胺的血药浓度升高，增加后者的毒性反应。

11）硝酸甘油可延长泮库溴铵的作用时间，两者一般不合用。必须合用时，应仔细调整泮库溴铵剂量，并密切监测有无呼吸抑制或呼吸暂停。

12）拟交感胺类药（如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱）可降低硝酸甘油的抗心绞痛效应。

13）静脉滴注硝酸甘油时合用肝素，可降低肝素的抗凝作用。合用时肝素的剂量应适当增加，一旦停用本药，肝素剂量也应适当减小。

14）硝酸甘油可增加肝脏血流，故可使阿替普酶的清除加快，血药浓度降低，可能引起冠状动脉再灌注减少，再梗死的可能性加大。应尽量避免两药合用，必须合用时，硝酸甘油应采用最小有效剂量。

编辑：陈小北、鹤儿

参考资料

[1]Nilsson Kristofer F,Gozdzik Waldemar,Zielinski Stanislaw,Ratajczak Kornel,Göranson Sofie P,Rodziewicz Sylwia,Harbut Piotr,Barteczko-Grajek Barbara,Albert Johanna,Frostell Claes. Pulmonary Vasodilation by Intravenous Infusion of Organic Mononitrites Of 1,2-Propanediol in Acute Pulmonary Hypertension Induced by Aortic Cross Clamping and Reperfusion: A Comparison With Nitroglycerin in Anesthetized Pigs.[J]. Shock (Augusta, Ga.),2020,54(1).

[2] 苏金桥. 输液泵在静脉滴注硝酸甘油中的应用[J]. 中国医疗设备, 2018, 33(S2):119-120.

[3] Shweta Kulshrestha,Raman Chawla,Sukhvir Singh,Pooja Yadav,Navneet Sharma,Rajeev Goel,Himanshu Ojha,Vinod Kumar,J.S. Adhikari. Protection of sildenafil citrate hydrogel against radiation-induced skin wounds[J]. Burns,2020,46(5).