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肉毒毒素最常见的临床治疗适应症为颈部肌张力障碍、严重的腋窝多汗症、斜视、神经原性逼尿肌过度活动、慢性偏头痛、上肢痉挛和眼睑痉挛。肉毒毒素有广泛的治疗用途，少数情况下，接受这种治疗的患者可能会出现肉毒中毒症状，包括局部甚至远距离的自主神经症状。 我们曾经讨论过，肉毒毒素注射剂量对肉毒毒素中毒的影响。Ghasemi 等报道的病例在局部注射 30U 保妥适后即出现中毒症状，提出重视医用肉毒毒素的处理、保存、溶解、注射部位选择、最适剂量的选取等有助于减少医源性肉毒毒素中毒的发生。 今天我们要来看一例特殊的肉毒毒素中毒案例，不同的是，该患者前几次对剂量的应答是完全正常的，最后一次注射的时候，剂量加倍了，于是他就出现了肉毒毒素注射中毒的症状。 22岁男性患者（医学生），他抱怨腋窝多汗症严重，局部涂抹治疗失败无效。他开始定期（每3~4个月）注射150 U肉毒毒素治疗腋下多汗症，双侧腋下注射。头三次注射，他没有任何并发症。每次在腋下双侧注射三瓶50单位的肉毒毒素，患者对治疗结果满意。
直到最近一次，不知为何，他注射的不是三个50单位的肉毒毒素药瓶，而是三个100单位的肉毒毒素药瓶。注射约两周后，在剧烈运动后，他出现了全身虚弱和疲劳的症状。 第二天，他抱怨对固体食物吞咽困难和在夜间出现窒息的感觉。然后抱怨视力问题，包括复视和视野障碍。 患者开始在一位眼科医生这里进行了所有的检查，包括正常的视野检查。 由于进行性吞咽困难、喉咙痛和以往的过敏史，他意识到吞咽困难可能与过敏有关，于是他去看了一位哮喘和过敏专科医生。 医生在进行EKG-CXR检查后，将正常的EKG-CXR应用于嗜酸粒细胞性食管炎的诊断，并将病人转介给胃肠医生作进一步的评估。对嗜酸粒细胞性食管炎进行了多次活检，明确诊断为嗜酸细胞性食管炎。经内镜检查和活检后，所有报告和病理检查结果均为正常。 最后，神经内科意识根据他的病史和临床检查，他的脸上有轻微的上睑下垂和疲劳，肌肉上可见全身无力。结合患者注射的是三瓶100单位的肉毒，而不是三瓶50单位的肉毒，医生临床诊断为肉毒毒素注射并发症。 为了更好的评估，患者被转介到有完整病史的神经内科医生那里。神经内科医师处方的吡啶替吉明，很好地缓解了患者的虚弱和疲劳症状。治疗1个月后患者吞咽困难消失，3个月后患者症状得到完全缓解。 既往普遍认为临床局部肌肉注射肉毒毒素，其作用只局限于注射点以及附近的突触，但近年来有越来越多的证据提示肉毒毒素的局部注射后，不仅在注射部位发挥作用，并且对远隔的神经肌肉接头也有作用，甚至还能通过逆向轴浆运输的方式进入高一级神经系统。这一现象打破了人们一直以来教条式的认识。 过高的注射剂量对远隔肌肉产生了影响，可能有以下两种发生途径： 即肉毒毒素在局部注射后，通过血液循环到达远隔肌肉产生作用，或者通过血脑屏障进入中枢发挥其作用，或者通过逆向轴浆运输，从支配该肌肉的神经逆行到上一级神经元； 即肉毒毒素仅作用在局部，但是由于局部肌肉的收缩舒张性质发生了变化，间接地导致中枢神经系统的“重塑化”，从而影响到了其他肌肉，甚至中枢本身。 以上都可能导致肉毒毒素全身症状的发生，临床医师要注意高剂量可能带来的风险，并且做好严格的发配药检查与术前沟通。 Abdolreza, Rouientan, Hamidreza, et al. Rare Complication of Botox Injection: A Case Report.[J]. World journal of plastic surgery, 2019.
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