 《伤寒论》作为四大经典之一，现在学习的人很多，掀起了经方热。其实温病学是对伤寒论的补充，补充伤寒论所不完备的部分。 对于温病的学习，翻过两遍《温病条辨》，然而除了记住几个方子，头脑里并未对温病建立起框架，总感觉这本书编排得有点乱，上焦病中有中下焦病的方子，前后似乎没什么关系，像雾像风又像雨。 前阵子读温病大家赵绍琴老的《温病纵横》，他说“《温病条辨》是一部理法方药系统完整的温病学专书，有很高的理论价值和实用价值，为近代温病学者所推崇。但它以三焦为纲，病名为目，把卫气营血辩证穿插到三焦辨证之中，这就使其眉目不清，纷繁复杂，给初学者带来阅读上的困难，是其美中不足之处。” 这段话令我恍然大悟，原来我那“像雾像风又像雨”的感觉并非空穴来风，赵老一语道破真谛。 之后，我花十多天时间把《温病纵横》这本书系统学习了一遍，发现这是一本学习温病非常好的参考书。它以吴鞠通的《温病条辨》为底本， 集叶天士、吴又可、杨栗山、薛生白、雷少逸等温病大家的学术思想和方药为一体，又结合自己的临床经验，基本上把温病所涉及到的证型都论述到了，是温病学的集大成之作。 下面把我学习的一丢丢心得整理成笔记与大家分享。 一、温病的成因： 温病是外感四时温热或湿热邪气所引起的，以急性发热为主要临床特征的多种急性热病的总称。 温病的病因可以分为五种： 1、风热邪气：风性主动，无处不到，四季皆有，且为春季的主气。风邪为患多见于春季，风邪犯人，可以从阳化热成为风热邪气，也可以风邪与热相合同时致病，导致风温病。 风为阳邪，其性开泄。感受风热邪气，往往先伤及肺卫，初起多见发热、微恶风寒，咳嗽，脉浮数等临床表现。风善行而数变，因此风热为患传变迅速，容易由肺卫内陷心包。 2、暑热邪气：暑为热极，为夏季的主气，暑邪为患见于夏季，发生暑温病。 暑为阳邪，其性开泄升散，发病急骤，初起即见高热，汗出，口渴，脉洪大等热盛症候。同时，暑邪易耗气伤津，易出现气津两伤。 3、湿热邪气：湿为长夏之主气，此时人体易感受湿热邪气而发生湿热病。湿是阴邪，热为阳邪，湿与热合，如油入面，热蕴湿中，湿遏热伏，难解难分。初起以湿邪为主，常见身热不扬，舌苔白腻，脉濡等证。 湿性最易困太阴湿土，因此，湿热病过程中，多见头身困重，神识呆滞，胸痞脘闷，纳呆不饥，大便溏滞等胃肠症状，且缠绵难愈。 4、燥热邪气：燥是秋之主气。早秋时节，久晴无雨，骄阳暴热，温度较高，气候干燥，人体易感受燥热邪气，发为“温燥”，属于温病范畴。深秋时节，天气清凉，人体易感受凉燥邪气，发为“凉燥”，其证与伤寒相类，不属于温病范畴。 燥邪易伤津液，多先侵袭于肺，消耗肺津，出现口、鼻、咽喉干燥，皮肤干燥，干咳无痰，小便短少，舌苔干燥等津液损伤的临床表现。 5、伏寒化温：寒为冬季主气，本非温病的直接原因。但有些春季发生的温病，初起并无明显的表证，开始即见里热证。古代医家认为，这是冬季感受寒邪，感而未发，潜伏于体内，郁而化热，遇春季天气温暖时，气机外达，伏热外发，而成温病，即所谓的“伏气温病”。《素问.生气通天论》：“冬伤于寒，春必病温”，说的就是这个。 从温病的五种病因，我们可以发现，温病的发生与季节性有很大的关系，不同的季节易感受当季的邪气而发生相应的温病。但是，就其性质来讲，五种病因不外乎温热邪气和湿热邪气两类。风热、暑热、燥热、伏寒化温属于温热邪气类；湿热、暑湿属于湿热邪气类。 此外，温毒和疫疠邪气也可以导致温病的发生。这两类往往有强烈的传染性，象非典、禽流感，应该都属于温疫的范畴。 二、温病的辩证方法 主要是两种，一是叶天士创立的卫气营血辩证，二是吴鞠通吸取前人经验基础上所创立的三焦辨证。 卫气营血辩证，开温病辩证之先河，把温病分为卫、气、营、血四个阶段。 三焦辨证把温病对人体脏腑的侵害划分为上焦、中焦、下焦三个部位。 卫气营血辩证，我一直不太理解，常说的卫分证和气分证有什么表现，到底是什么区别，怎么判断在卫还是在气？营分证和血分证，又怎么区别呢？这次整理笔记前，我也是仔细思考这个问题，对于卫分和气分有了一点新的认识，但营分和血分，还是没有很好的区分开。下面就说说我自己当前的一点理解。 讲卫气营血辩证，首先需要先了解卫气营血的概念。这四个东西需要到《内经》里去找。 1、卫： 《素问.痹论篇》：“卫者,水谷之悍气也,其气慓疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸膛”。 《灵枢.本藏篇》：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密”。 可见，卫气是行于脉外的，是人体阳气的一部分。具有温煦保卫的作用，抵御外邪侵袭，是人体最外面的保护层。 2、气： 《灵枢.决气篇》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。 气是维持人体生命活动的基本物质，是全身各脏腑功能活动的外在反应。卫是保卫功能，肺主卫，卫与肺有关。而气是各脏腑的功能，比如心气，脾气，胃气，肾气等，那这么一看，可以说卫是气的一部分，气是卫在人体更里一层的无形的东西。 3、营： 《素问.痹论篇》：“营者，水谷之精气也。和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。” 《灵枢.邪客篇》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。” 可见，营是维持人体生命活动的营养物质，来源于水谷精微，是血液的组成成分。 4、血： 《灵枢.决气篇》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。 血也是维持人体生命活动的重要营养物质，两者怎么区分？我尚没有好的结论，赵绍琴认为营和血都是行于脉中的营养物质，而营是血中的津液，所以，营是血的一部分。 接下来说卫气营血辩证。与学伤寒论并不需要清楚六经到底是什么含义而从方证入手六经辨证相类似，也许我们也并不需要知道卫气营血到底是什么物质，而从方证入手来区分卫气营血四个层面。 温热病按照卫气营血辩证，分为卫分证、气分证、营分证、血分证。 一般的发展规律为：卫分证——>气分证——>营分证——>血分证。 三焦辨证，我们比较容易理解，就不赘述了。 我前面说了，《温病条辨》把卫气营血辩证穿插到三焦辨证中，使得眉目不清，理解困难。因此，赵绍琴老主张：以卫气营血辩证作为温热病的辨证纲领，以三焦辨证作为湿热病的辨证纲领。这样一来，使两种不同类型温病的辨证思路更加清晰。 三、卫分证 卫分证是邪气由口鼻而入，侵犯于肺。肺主气属卫，所以常出现发热，微恶风寒，口微渴，咳嗽，舌尖边红，苔薄白，脉浮数等。 我们会发现，卫分证初起，常常与伤寒的风寒束表证很像，都有发热，而且都有恶风寒。问诊时，病人可能说口渴，但也可能不怎么渴。而且也不出汗。所以有时候卫分证容易当做太阳伤寒来治。如果用辛温药发汗，温病卫分证化热是比较快的，因为温热邪气本身就是热性的邪气，同时容易损伤津液，辛温药又进一步伤津，所以化热很快。它和伤寒的区别，我觉得主要看，一是恶寒较轻发热较重，而伤寒恶寒重。二是脉浮数，而伤寒脉浮紧。虽然如此，误治的机会仍然不少。 这时候要辛谅解表，不能误用辛温发汗法。 四、气分证 温热邪气进一步传里，就成为气分证。它是正邪相争于里，影响脏腑功能活动，使之处于亢奋状态而起的一类证候。气分证病变部位相当广泛，或在肺，或在胸膈，或在胃肠，或在肝胆…… 凡不在卫，又不在营血的，都属于气分证。 温热病在气分阶段，表现出身热不恶寒，反恶热，汗出，口渴欲饮，舌苔黄，脉数有力等一派阳热有余之象。 到气分阶段，已经基本不会误判了。伤寒论中阳明经证和腑证的一些治法和方子，在气分证中可以大量的使用到，《温病条辨》也是这样做的。比如，麻杏甘石汤，栀子豉汤，白虎汤，承气汤，这些吴鞠通都是直接拿仲景的方子来用，拿来主义学得好啊~~！ 五、营分证 温热邪气深入阴分，损伤人体营养物质的轻浅阶段。心主血属营，所以营分证的病变部位在心和心包，主要表现为血中津液的损伤和热陷心包。 营分证的传变途径和四种证候以及临床表现，可以直接看下图，我就不打字了。  治疗原则：清营透热，清心豁痰开窍。 六、血分证 温热邪气深入阴分，损伤人体营养物质的深重阶段。病变部位主要在心、肝、肾三脏。主要表现是血液溢出脉外，或血热动风，或血液的严重耗损。叶天士说“入血就恐耗血动血”。 这个阶段易发生吐血、衄血、便血、尿血，或发斑等动血证，头痛眩晕，项背强直，四肢抽搐的动风证，以及热邪日久消灼肝血肾精的真阴耗损亡失阴水的血热阴伤证。  治疗原则是：凉血散血，滋阴增液。 温病的营血证候，我觉得其实属于伤寒的少阴热化证。只是伤寒论对于热化证给出的方剂比较有限，除了黄连阿胶汤，猪苓汤可加减用于温病外，其他论述较少。 七、湿热病： 分上中下三焦辨证，其特点、治疗原则、禁忌等直接看图。   最后，直接分享一个笔记作为结束吧。   |
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