名老中医白长川教授论伤寒血分证

论伤寒传变，法自内经，衍于仲景，言六经而少及营血;论温病者，则多遵叶氏卫气营血传变，兼论六经，如叶氏论温病传变由气分也可入少阳有“再论气病有不传血分而邪留三焦亦如伤寒中少阳病也”，则伤寒传变由气分可尽入少阳而无血分传变?

自然不是，《伤寒论》第216条就有“阳明病，下血谵语者，此为热入血室。”就明确提到伤寒由气分入血分的传变。《伤寒论》中还多次提到“血自下”“下血”“便脓血’“清脓血”“便血”“唾脓血”等，此非伤寒血分证?

在第125条中“小便自利，其人如狂者，血证谛也。”更是直接提出血证一-词，则伤寒也有血分证毋庸置疑。然则伤寒所言血分证可同于温病?叶氏在《温热论》中言“卫气血虽与伤寒同。若论治法，则与伤寒大异也。”认为温病所言卫气营血与伤寒并无二致，可知寒、温之血分基础相同，则伤寒的血分传变过程必然既有类于温病，也有别于温病。 

有类于温病者，伤寒、温病均可见血分热化动血证，《伤寒论》中见动血证的方证有:

第293条少阴热化动血证“少阴病，八九日， - -身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”仲景未及方，后人多认为可予猪苓汤。

357条厥阴寒热错杂动血证“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”

第367条厥阴热化动血证“下利，脉数而渴者，今自愈;设不差，必清脓血，以有热故也。”后人认为可予白头翁汤。

以上3条均为自阴经入血分化热动血。

别于温病者，温病血分证中大多为动血证，而伤寒血分证中动血证少且轻，反而血分易结成为蓄血证，蓄血者，血结而非妄行之意，如第144条“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结。”仲景以必字言其可能性之大，何故“其血必结”而不是“其血必行”，热入血分而不见类似温病血分证的斑疹隐隐、神昏、舌绛等典型血热动血症状，反而见瘀血证? 

外感热病入里，自古分寒化与热化而论，伤寒者，寒化居多，温病者，热化居多，六经、气血均不能离其外，本自然之理。盖伤寒乃感受寒冷之邪而发，虽可郁而化热，但终难离其本气，寒气在郁热前消耗了人体大量的阳气，待阳明气分证散去，终见虚寒本质;温病乃感受温热之邪，郁热深重，从阳明气分始发力直入血分迫血妄行，扰动心神。 

故伤寒传变，入里见热化者寥寥，少阳入里传三阴经后，太阴证均见寒化，故也未见太阴动血证;少阴证寒多热少，见热化者方证有:第303条阴虚热盛证“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”第319条虚热夹水气证“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”第310条虚热证“少阴病，下痢，咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。”热化动血证见第293条，余则均为寒化证，血分寒化证见第306条“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止便脓血者，桃花汤主之。”使用温热药物收涩止血;厥阴证寒化、热化均见，见热化者方证有:第371条热利证“热利下重者，白头翁汤主之。”第373条热利证“下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”热化动血证见第357、第367条。但伤寒的阴经热化动血证明显较温病来的轻微，其余血分证则均表现为蓄血症，然何故从阳经入血，反而均为蓄血症? 

血得热则行，热极则凝，遇寒则凝，前述伤寒阴经动血证中并无真正大热之证，血分寒化证仅见便脓血症状，则伤寒蓄血证因从阳经入血而属血分热极之证?若如此，则从阳郁最重的阳明气分实热证直接入血，血热证当最盛，如《伤寒论》第144条“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”(此条为阳明入血证，参考《论热病传变中半表半里的涵义》8 -文)第216条 “阳明病，下血谵语者，此为热入血室;但头汗出者，刺期门，随其实而泻之澉然汗出则愈。”此二条文论阳明气分初入营血，气血半表半里证(入营尚可透营转气出表，故有“谶然汗出则愈”之说) ，仲景虽然说“热入血室' ，却未出现动血症，而是“其血必结”的蓄血证，若以血分热极而凝来证，则仲景只与小柴胡汤或刺期门调整气机，清热之力未免过于轻微，再者从二者治法来看，显然注重于调整气机，则可见蓄血证的形成必然有气机不利的因素。所以，蓄血证也并非血分大热之证，在热入血分的基础上，伴有气机不畅是形成蓄血证的关键!因气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。而且以上阳明蓄血证也可见伤寒由阳明气分传入血分之后，与六经传变入太阴一样，阳明郁热一去，热势便已不重。再看太阳蓄血证第106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”太阳病不解，表寒仍在，从桃核承气汤中用桂枝温经散寒可知，太阳经寒导致经气拘急，从表卫入血时形成太阳蓄血证。第126条“伤寒有热，少腹满，应小便不利;今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”

热在膀胱腑，水热互结，应小便不利，若入血分，则水分可阻碍下焦血行形成太阳蓄血证，仲景治以抵当丸，方中水蛭(本经》谓其“利水道”，有行水之力。至于前述热入血室蓄血证，本就是由阳明气分入营血之气血半表半里证，故以小柴胡宣畅气机。以上论伤寒蓄血证并非血分大热之证，在于伴有气机不畅，或因寒凝，或因水停，或因表里气机不畅，然则何以温病少见?因寒性凝滞所致!寒邪耗伤阳气，虽阳明经因多气多血而郁热，但三阳经阳气均衰而不展，从少阳入里后，太阴均见寒化，更证三阳阳气已衰。太阳蓄血证最常见的原因，即因太阳感寒，挟寒入血，寒性收引而经脉拘急，与温热之营血形成寒热错杂而影响气机，故成蓄血证!

反而温病则感即温热，入里化热，卫、气、营血均热，故蓄血证少见，温病条辨》中蓄血证仅见有下焦篇第21条“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之;甚则抵当汤。”下焦篇第30条“热病经水适至，十馀日不解，舌痿饮冷，心烦热，神智忽清忽乱，脉右长左沉。瘀热在里也，加减桃仁承气汤主之。” 

再论伤寒六经传变有越经而传，温病同样有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包' ，从卫分不经气分而直入心包血分。则伤寒可有卫气营血越经而传?

第124条“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”太阳为卫属表，仲景既说“瘀热在里”，则热非在太阳经，然“表证仍在”，并未传经，又非太阳府证，又无结胸证，则“在里”为在何处?按六经论，三阳为表，三阴为里;按气血论，卫气为表，营血为里，抵当汤为入血分化瘀之方，可知“在里”为在血分，则太阳伤寒卫分可直传血分明矣!虽然仲景说“瘀热在里”，主方抵当汤中水蛭、虻虫、桃仁、大黄却均以化瘀为主，并非清热凉血之方，可见蓄血证的治疗重瘀而不重热，再证蓄血非大热之证!同样的卫传血分还有第106条桃核承气汤证，第126条抵当丸证，也均以化瘀为主，也见太阳蓄血证同阳明蓄血证一样，血分同样无大热。故以上述，伤寒血分证无论是从阳明气分入血，还是从太阳卫分入血，均以蓄血证为主，动血证则见于少阴与厥阴，少阴动血证，寒化、热化均见，热化轻微，厥阴动血证，热化略重，也仅见有便血、清脓血，而并无斑疹、神昏、舌红绛等典型血热症状，非若温病般，入血分则均见热盛动血，如《温病条辨》. 上焦篇第10条“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元叁主之。上焦篇第11条“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤。加银翘散主之。”_上焦篇第16条“太阴温病，不可发汗发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语入发斑者，化斑汤主之。”三条均为太阴卫分入血，血分象昭然，所用方剂中不离犀角(今以水牛角代之)、生地黄等典型清热凉血药味。至于从气分入血则血热证更重中焦篇第20条“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分，清荣汤主之。”中焦篇第21条“阳明斑者，化斑汤主之。”中焦篇第41条“邪气久留，舌绛苔少，热搏血分者，加味清宫汤主之。”分别论述阳明气分及三焦气分入血，与之前卫分入血相比，所用方剂从玉女煎、犀角地黄汤、化斑汤到清荣汤、加味清宫汤，凉血开窍的力量逐步加强，可见血分热势也更甚。至于热入血室证，伤寒有“其血必结”，温病则见气血两燔之证，下焦篇第27条“妇女温病，经水适来，脉数耳聋，干呕烦渴，辛凉退热，兼清血分，甚至十数日不解，邪陷发痉者，竹叶玉女煎主之。”阳明末解，冲脉又盛，热邪由阳明直入血海，形成气血两燔之势，治以两清气血，竹叶玉女煎、清营汤均可。反观伤寒，六经传变入里均以寒化为趋势，四逆方类应用比比皆是，纵然入血分，也以瘀重热轻的蓄血证为多见，热化动血证少见且轻微，所用猪苓汤或白头翁汤、麻黄升麻汤也并非真正的清热凉血之方，故后人总结:仲景以“扶阳气”贯穿伤寒始终，无论传经、传气血，保- -份阳气，就有一份生机;而温病则“顾阴液”，留一份阴液，就有一-份生机。 

若不就伤寒多六经、温病多卫气营血的传变途径来看，寒、温均可见血证，何以伤寒血热轻而温病血热重?

一者，从传统阴阳角度来看，感寒与感温热性质不同，寒则伤阳，热则助阳，人体为一整体，六经与卫气营血自然也不能独立而论， -损俱损， 一荣俱荣，六经虚寒则血分之阳气亦亏，六经热盛则血分亦沸腾;

二者，从现代微生物学角度来看，与所感之致病微生物种类有关，嗜血菌种所致疾病如麻疹、登革热、猩红热、流行性出血热等，偏于入血分而引起血管壁损伤，引发出血，耐寒菌种则很少入血分，即使入血分也很少导致血管内皮细胞的损伤，很少诱发DIC等，其内毒素的产生也少，因此神昏、谵语等精神方面症状也少见。然无论是感寒或感温，感染嗜血菌种或是耐寒菌种，最终的发病取决于致病菌株，冬季发病或感寒者，并非就是伤寒，夏季发病或感温热者，也不一定就是温病，故《内经》云“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为阴疟。秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必温病。”所感之邪并非-定是所致病之邪，尚与体质、免疫、体内菌群等因素有关。