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患者性别：女性 患者年龄：62岁 简要病史：以“眼炎、双下肢浮肿8年，关节痛2年”为主诉于3-21日入院；8年前出现双眼充血伴双下肢凹陷性浮肿，伴脱发，伴口腔溃疡，经完善检查后，诊断“系统性红斑狼疮 ”。2年前无明显诱因出现双膝关节、双踝关节、双足背痛不适，此后多次就诊，口服“泼尼松 、羟氯喹、雷公藤多苷、来氟米特、环孢素”等，此后逐渐将“泼尼松减量至10mg qd”维持，本次再次因关节痛收入院。既往史:“双眼白内障”病史2年余，无药物过敏史。 体格检查：入院体温:36.5℃ 脉搏:109次/分，呼吸:20次/分 血压: 109/73mmHg。神志清楚，步行入院，双下肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及散干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。未扪及包块。Murphy征阴性。专科查体：双眼巩膜充血，右眼明显，双下肢轻度凹陷性浮肿，左手第2-4末节屈曲畸形，右手第1-5末节屈曲畸形，四肢关节无肿胀及压痛。 辅助检查：03-21血常规: WBC 6.37↑ 10^9/L,NE 58.90↑ %,HB 3.59↓ 10^12/L,HGB 108.00↓ g/L,PLT79↓ 10^9/L。乙肝HBV-DNA 4.4*10^7 IU/ml；T-SPOT 阴性；肿瘤标志物：CA125 75.1 IU/ml，余未见异常；痰找抗酸杆菌三次：均阴性；腹部彩超：肝内偏强回声结节，胆胰脾双肾未见明显异常；心脏彩超：心内结构未见明显异常；免疫19项目： ANA 滴度 1:3200、ANA 阳性，抗SSA 阳性、抗核小体抗体：阳性，余抗体均阴性；甲状腺功能：未见异常；G试验阴性；肺CT见后。 治疗经过：入院后完善检查并予以甲强龙 40mg qd、羟氯喹抑制免疫，雷贝拉唑、施维舒护胃，恩替卡韦等治疗。 患者3-27夜间食用咸鸡蛋后于次日凌晨出现腹痛，以中下腹为主，伴腹泻，解黄色稀便数次，伴恶心、呕吐，以黄绿色内容物为主，伴发热、畏冷，测体温 39.1℃，血压：71/58mmHg，双手前臂、双手掌背部、枕部可见片状瘀斑、血肿，同时检查提示MODS，于28日下午转入重症医学科进一步抢救治疗，经积极治疗患者于30日死亡。 讨论：1、患者肺CT阴影，该诊断什么？ 2、导致患者MODS的原因是什么？ 看见大家的讨论，受益匪浅，现公布结果。 问题1：狼疮性肺炎（右侧肺病灶穿刺活检证实） 个人马后炮式分析：单从CT片子入手，肿瘤、真菌、结核都有可能，就像大家分析的一样，三者都有像和不像的地方，但结合病史，患者各种临床表现、化验均未能找到支持三者的蛛丝马迹。但单从片子上看，个人觉得首先应该排除吸入性肺炎，因为两点：1、右肺下叶大片阴影假如是吸入的话，阴影密度那么高，说明吸入东西多，但“东西”却没有“沉底”，肺底肺是好的，难道吸入物会飘在空中？2、右肺上叶及中叶可见三个类圆形的阴影，旁边又有一大片不规则的大片阴，类圆形的吸入比较少见，圆形吸入和大片不规则吸入互相穿插，这种应该是更少见吧，除非吸入加肿瘤。附上增强CT.
患者有SLE及长期激素服用，拍肺部CT时仍无明显发热咳嗽，血象无明显增高，无明显毒血症状，且无空洞、蜂窝状改变，不考虑金葡肺克等常规细菌，肺部边缘清晰，无明显絮状渗出及卫星灶，多次找结核阴性，不考虑结核，G试验阴性（不能除外隐球菌，接合菌）。从免疫差，肺部症状体征不显著，血象无明显增高，G试验阴性，及肺部CT特征，肺部考虑隐球菌感染。 患者进食咸鸭蛋后出现发热，腹痛腹泻，出血性皮疹，感染性休克，MODS，考虑感染诱发败血症。从病原学上说，考虑李斯特菌，沙门菌，肠杆菌。尤其是李斯特菌。
李斯特菌主要以食物为传染媒介，是最致命的食源性病原体之一。李斯特菌在环境中无处不在，在绝大多数食品中都能找到李斯特菌。肉类、蛋类、禽类、海产品、乳制品、蔬菜等都已被证实是李斯特菌的感染源。
李斯特菌是冰箱中常见的细菌，李斯特菌比常见的沙门氏菌和某些大肠杆菌更为致命。在健康成人个体出现轻微类似流感症状，而新生儿、老人、孕妇、免疫缺陷患者易感，可表现为呼吸急促、呕吐、腹痛、腹泻出血性皮疹、化脓性结膜炎、发热、抽搐、昏迷、自然流产、脑膜炎、败血症直至死亡。 PS：楼主的报告结果是狼疮性肺炎，恕我对狼疮性肺炎不敢苟同。 狼疮性肺炎损害的基本是血管，一般来说表现为间质性改变，该患者无间质性肺炎改变，单侧发病（右侧如此严重，左侧却没有一点病灶），无明显临床症状，均不支持狼疮性肺炎。从肺部CT病灶特点，团块状、支气管充气、周围晕征，临床症状特点，我觉得还是隐球菌感染可能性大。 患者基础情况不用说，结合患者的激素使用以及肺部影像改变，患者继发免疫缺陷相当明确。
结合患者肺部单侧影像病变，无明显发热，无卡他症状，支持感染为惰性感染，且患者的右侧影像病变比较严重，因为炎症反应不明显所以不会太影响呼吸和血氧，而且从病变单侧分布看不支持血源性，因为这个病变绝对不是短期内造成的，而是慢性的。再看看病变的特点，在胸膜下分布为主，而且为支气管周围可见明显的支气管充气征肺实变，尤其胸膜下病变明显可以看见与肺纹理相通，所以为吸入性的惰性感染，这些惰性感染最常见的为结核，曲霉和隐球菌，我个人更倾向于曲霉和隐球菌尤其是隐球菌，如果为结核分布不是典型的高发，而且不似干酪样肺炎改变，而如果为曲霉感染的话，胸膜下这么大病变应该会出现坏死病变，空气征或者新月征以及低密度征。因为入院时没有发热和炎症反应，所以不考虑毒力强的细菌。
至于腹部症状，发热，休克，腹泻，呕吐以及DIC的改变，应该与肺部病变无关，在可疑的服用咸鸭蛋后出现，而且起病急骤，潜伏期短大概不到6小时，进展快，我还是考虑毒力强的大肠杆菌感染所致。伤寒，李斯特菌，这类感染属于胞内菌感染，起病应该有潜伏期，不会这么快，这么重，所以排在后面。还有霍乱，水样便不支持，至于痢疾也需要考虑，但是周围人没有群体发病，没有脓血便，这个也不太支持。 1、感染是系统性红斑狼疮常见的并发症，也是最常见的死因及病情恶化的主要因素，原因与长期接受免疫抑制剂、尿毒症及疾病本身免疫功能低下有关。 患者已明确诊断SLE，简要病史中的所有表现也都可以用该病合理解释。 患者处于乙肝复制活跃期。 斑点试验和痰查三次都为阴性虽然不能完全排外但基本可排外结核。血常规表现可用SLE和感染来解释，CA125可用肝炎来解释。 G试验虽然阴性但鉴于其在真菌感染中敏感性不是很理想，比如毛霉菌基本上G试验都是阴性，因此不能用他排外真菌感染，更何况患者免疫力低下正是真菌感染高发人群，且CT表现也符合真菌感染，而本例患者我考虑就可能是真菌感染，鉴于肺门淋巴结未见明显肿大、多发团块及其周围晕影、胸膜侵袭可能和肺实变等影像表现特点，考虑可能为： 首先毛霉菌，其次侵袭性曲霉菌（非恢复期所以空洞不是很明显）。 由于影像学并不呈现斑片状或弥漫改变，所以暂不考虑肺孢子菌感染，其他如隐球菌和念珠菌CT表现也不是这样。 2、SLE患者本身胃肠道就存在广泛血管炎，再加上患者乙肝彩超肝脏明显有问题，在进食后SLE处于明显活动期，患者出现明显的休克症状，至于到底是何种休克这个不好说，但是从时间上来说感染性休克可能性最大，感染+SLE病史+活跃等于MODS很正常。 基础疾病为长期免疫系统病，乙肝病毒损害肝脏。 持续应用免疫抑制剂，有效的免疫系统不复存在。肝功能处于脆弱的边缘状态。 1 蛋白质摄入过量，打击了微弱平衡的肝脏，急性肝衰竭，消化道症状出现，呕吐出胆汁等。 2 肝脏合成凝血因子急剧减少，凝血功能障碍，出血。 3 肝衰竭触发了DIC，免疫低下条件致病菌活跃，感染性和微循环障碍致休克发生，低灌注导致多脏器衰竭。 4 肺部病灶可见气管征，考虑：卡氏肺囊虫肺炎（WBC不支持普通感染，T-SPOT不支持结核，G试验阴性除外真菌）。 看了高手们的发言，受益匪浅，再次学习： 该例系SLE患者，长期服用激素，来院时胸部CT右肺呈结节状、团块状病灶，边缘模糊，实变明显，可见充气支气管影，病变主要分布在肺野外周，靠近胸膜。病灶以结节、团块为主，且呈多发、多灶、多态为特征。 根据其来院时无发热，WBC轻度升高，无显著呼吸道感染症状，须高度警惕肺隐球菌病，不除外奴卡氏菌肺炎可能。行痰真菌培养，纤维支气管镜肺组织活检，经皮肺穿刺活检明确诊断。 患者免疫力低下，肺部多发病灶，但来院时无发热，无显著呼吸道感染症状，WBC无明显升高，不支持细菌感染。患者无结核中毒症状，T-spot阴性，痰找抗酸杆菌三次均阴性，考虑肺结核的可能性不大。肺结核影像多以斑片，斑点播散表现为主，而该例胸部CT影像以结节状、团块状病灶为主，且实变明显等表现为主。其胸部CT影像特征，更支持右肺隐球菌肺炎诊断。 鉴于G试验仅能检测出包括曲霉菌和念珠菌在内的致病性真菌，但不能检测出隐球菌。该例G试验阴性，考虑曲霉菌感染的可能性不大。结合其胸部CT影像特征，支持右肺隐球菌肺炎诊断。 该例来院时病情平稳，但食用咸鸡蛋后病情陡转直下，并短时间内导致患者死亡，推测患者死亡很可能与食用咸鸡蛋有一定的内在联系。患者食用咸鸡蛋后出现中下腹痛、腹泻、恶心、呕吐，表现为急性胃肠炎，必须高度怀疑食物中毒可能。结合患者高热、畏寒，血压71/58mmHg，须考虑肠源性脓毒血症，脓毒性休克。 患者双手前臂、双手掌背部、枕部见片状瘀斑、血肿，提示败血症和/或DIC。相关检查提示存在MODS，推测，导致患者死亡的原因很可能是肠源性脓毒血症，脓毒性休克，DIC，MODS及MOF。 该患者在高热期应常规行反复血培养及大便培养，以明确感染病原体。引发该例急性胃肠炎，食物中毒的病原菌，高度怀疑沙门氏菌，亦或肠炎杆菌等。 干影像的，先来分析胸部CT表现：右肺胸膜下上中下叶片团状灶，主要分布于胸膜下。病变内可见空气支气管征，边缘大多模糊，但没见晕征。胸腔内未发现积液征像。 大家提到了吸入性肺炎、真菌感染，要注意CT检查是本次入院时所查，也就是在进食咸鸭蛋之前。至于真菌感染，存在可能，但从表现看，病变单侧分布，且更具备实性增殖性生长性占位的征像，也就是说具有肿瘤的表现。 意见：首先考虑肺粘膜相关淋巴瘤。其次，考虑真菌感染。 赞成版主和@csp1984 所指出的，有基础疾病为免疫系统病，又长期服用免疫抑制剂，肺部疾病是否与之相关不敢肯定，但患者来院时病情平稳，因食用咸鸡蛋后病情陡转直下并引发一场血案导致患者死亡，致其死亡的罪魁祸首非服用咸鸡蛋莫属。 由于患者持续应用免疫抑制剂，有效的免疫系统不复存在。所以，咸鸭蛋食用以后，出现了雪崩式的级联瀑布反应......从症状以消化道为主、为重，支持版主的意见，还是考虑在上述基础上导致的肠源性脓毒血症，脓毒性休克。进而发生多器官功能障碍综合征。
值得推敲、反思和回味的精彩病例，“闲”来“无”事，再来感慨一下，权当学习。 患者食用咸鸭蛋后表现为高热、畏寒、腹痛、腹泻、恶心、呕吐及休克血压，结合提示败血症和/或DIC的多部位片状瘀斑、血肿，相关检测提示MODS，其临床诊断基本可明确为急性胃肠炎、肠源性脓毒血症、脓毒性休克、DIC、MODS。该例血培养为大肠埃希氏菌，证实了急性胃肠炎、肠源性脓毒血症、脓毒性休克、DIC、MODS的临床推断。 一只咸鸭蛋导致患者死亡的关键在于，其为一例细胞免疫低下的SLE患者，对于正常人来说不足致死，但该患者来说，却因免疫功能低下不足以抗衡毒力强大的大肠杆菌而导致灭顶之灾。 该例肺部CT影像学表现，经肺穿刺活检确诊为狼疮性肺炎，感觉有点出人意料，但并不意外。关键问题是当SLE患者出现类似肺部感染的影像学改变时，在考虑肺部感染的同时，也要想到有无狼疮性肺炎的可能。狼疮性肺炎的影像学表现无特异性，有时候酷似肺部感染，很容易误诊为急性肺部感染，鉴于二者治疗策略不同，鉴别诊断显得极为重要。 狼疮性肺炎，由于系肺部血管炎所致，绝大部分患者表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难及低氧血症，但部分患者无明显临床症状。鉴于发热、咳嗽及肺部影像学无特异性，首诊时容易被误诊为肺炎。 SLE累及肺，主要表现为肺血管炎病变（肺血栓栓塞、坏死性血管炎）、急性狼疮性肺炎、慢性狼疮性肺炎、狼疮性肺出血、狼疮性胸膜炎、广泛性间质性疾病、阻塞性细支气管炎、肺动脉高压等。 狼疮性肺炎胸片早期示单侧或双侧肺部有大片浸润影，CT表现为肺部渗出性炎性反应，特别是双下肺弥漫性腺泡状浸润，征象为界限不清的密度增高阴性，大小不一，呈斑片状，多为双侧，以下肺野、肺底和外周较明显，影像上常无法与肺部感染相鉴别。晚期主要征象有肺间质纤维化、支气管扩张、蜂窝肺、肺气肿、肺粟粒样结节等。而肺实变、胸膜改变和肺血管改变是SLE最常见的CT表现。 根据该患者的胸部CT影像特征，应该考虑急性狼疮性肺炎。该例最大的感触和提示就是对于SLE患者出现类似肺部感染的影像学改变时，在考虑肺部感染的同时，勿忘狼疮性肺炎，并仔细做好鉴别诊断，必要时行支气管镜或肺穿刺活检明确诊断，避免狼疮性肺炎误诊、漏诊和误治。 恕我对狼疮性肺炎不敢苟同。公布的结果也不一定尽对，这个狼疮性肺炎我觉得还值得商榷。 狼疮性肺炎损害的基本是血管，一般来说表现为间质性改变，该患者无间质性肺炎改变，单侧病变，不支持狼疮性肺炎。我觉得还是隐球菌感染可能性大。 基础疾病为长期免疫系统病，乙肝病毒损害肝脏。 持续应用免疫抑制剂，有效的免疫系统不复存在。肝功能处于脆弱的边缘状态。 1 蛋白质摄入过量，打击了微弱平衡的肝脏，急性肝衰竭，消化道症状出现，呕吐出胆汁等。 2 肝脏合成凝血因子急剧减少，凝血功能障碍，出血。 3 肝衰竭触发了DIC，免疫低下条件致病菌活跃，感染性和微循环障碍致休克发生，低灌注导致多脏器衰竭。 4 肺部病灶可见气管征，考虑：卡氏肺囊虫肺炎（WBC不支持普通感染，T-SPOT不支持结核，G试验阴性除外真菌）。 1、感染是系统性红斑狼疮常见的并发症，也是最常见的死因及病情恶化的主要因素，原因与长期接受免疫抑制剂、尿毒症及疾病本身免疫功能低下有关。 患者已明确诊断SLE，简要病史中的所有表现也都可以用该病合理解释。 患者处于乙肝复制活跃期。 斑点试验和痰查三次都为阴性虽然不能完全排外但基本可排外结核。血常规表现可用SLE和感染来解释，CA125可用肝炎来解释。 G试验虽然阴性但鉴于其在真菌感染中敏感性不是很理想，比如毛霉菌基本上G试验都是阴性，因此不能用他排外真菌感染，更何况患者免疫力低下正是真菌感染高发人群，且CT表现也符合真菌感染，而本例患者我考虑就可能是真菌感染，鉴于肺门淋巴结未见明显肿大、多发团块及其周围晕影、胸膜侵袭可能和肺实变等影像表现特点，考虑可能为： 首先毛霉菌，其次侵袭性曲霉菌（非恢复期所以空洞不是很明显）。 由于影像学并不呈现斑片状或弥漫改变，所以暂不考虑肺孢子菌感染，其他如隐球菌和念珠菌CT表现也不是这样。 2、SLE患者本身胃肠道就存在广泛血管炎，再加上患者乙肝彩超肝脏明显有问题，在进食后SLE处于明显活动期，患者出现明显的休克症状，至于到底是何种休克这个不好说，但是从时间上来说感染性休克可能性最大，感染+SLE病史+活跃等于MODS很正常。 看了高手们的发言，受益匪浅，再次学习： 该例系SLE患者，长期服用激素，来院时胸部CT右肺呈结节状、团块状病灶，边缘模糊，实变明显，可见充气支气管影，病变主要分布在肺野外周，靠近胸膜。病灶以结节、团块为主，且呈多发、多灶、多态为特征。 根据其来院时无发热，WBC轻度升高，无显著呼吸道感染症状，须高度警惕肺隐球菌病，不除外奴卡氏菌肺炎可能。行痰真菌培养，纤维支气管镜肺组织活检，经皮肺穿刺活检明确诊断。 患者免疫力低下，肺部多发病灶，但来院时无发热，无显著呼吸道感染症状，WBC无明显升高，不支持细菌感染。患者无结核中毒症状，T-spot阴性，痰找抗酸杆菌三次均阴性，考虑肺结核的可能性不大。肺结核影像多以斑片，斑点播散表现为主，而该例胸部CT影像以结节状、团块状病灶为主，且实变明显等表现为主。其胸部CT影像特征，更支持右肺隐球菌肺炎诊断。 鉴于G试验仅能检测出包括曲霉菌和念珠菌在内的致病性真菌，但不能检测出隐球菌。该例G试验阴性，考虑曲霉菌感染的可能性不大。结合其胸部CT影像特征，支持右肺隐球菌肺炎诊断。 该例来院时病情平稳，但食用咸鸡蛋后病情陡转直下，并短时间内导致患者死亡，推测患者死亡很可能与食用咸鸡蛋有一定的内在联系。患者食用咸鸡蛋后出现中下腹痛、腹泻、恶心、呕吐，表现为急性胃肠炎，必须高度怀疑食物中毒可能。结合患者高热、畏寒，血压71/58mmHg，须考虑肠源性脓毒血症，脓毒性休克。 患者双手前臂、双手掌背部、枕部见片状瘀斑、血肿，提示败血症和/或DIC。相关检查提示存在MODS，推测，导致患者死亡的原因很可能是肠源性脓毒血症，脓毒性休克，DIC，MODS及MOF。 该患者在高热期应常规行反复血培养及大便培养，以明确感染病原体。引发该例急性胃肠炎，食物中毒的病原菌，高度怀疑沙门氏菌，亦或肠炎杆菌等。 患者有SLE及长期激素服用，拍肺部CT时仍无明显发热咳嗽，血象无明显增高，无明显毒血症状，且无空洞、蜂窝状改变，不考虑金葡肺克等常规细菌，肺部边缘清晰，无明显絮状渗出及卫星灶，多次找结核阴性，不考虑结核，G试验阴性（不能除外隐球菌，接合菌）。从免疫差，肺部症状体征不显著，血象无明显增高，G试验阴性，及肺部CT特征，肺部考虑隐球菌感染。 患者进食咸鸭蛋后出现发热，腹痛腹泻，出血性皮疹，感染性休克，MODS，考虑感染诱发败血症。从病原学上说，考虑李斯特菌，沙门菌，肠杆菌。尤其是李斯特菌。
李斯特菌主要以食物为传染媒介，是最致命的食源性病原体之一。李斯特菌在环境中无处不在，在绝大多数食品中都能找到李斯特菌。肉类、蛋类、禽类、海产品、乳制品、蔬菜等都已被证实是李斯特菌的感染源。
李斯特菌是冰箱中常见的细菌，李斯特菌比常见的沙门氏菌和某些大肠杆菌更为致命。在健康成人个体出现轻微类似流感症状，而新生儿、老人、孕妇、免疫缺陷患者易感，可表现为呼吸急促、呕吐、腹痛、腹泻出血性皮疹、化脓性结膜炎、发热、抽搐、昏迷、自然流产、脑膜炎、败血症直至死亡。 患者基础情况不用说，结合患者的激素使用以及肺部影像改变，患者继发免疫缺陷相当明确。
结合患者肺部单侧影像病变，无明显发热，无卡他症状，支持感染为惰性感染，且患者的右侧影像病变比较严重，因为炎症反应不明显所以不会太影响呼吸和血氧，而且从病变单侧分布看不支持血源性，因为这个病变绝对不是短期内造成的，而是慢性的。再看看病变的特点，在胸膜下分布为主，而且为支气管周围可见明显的支气管充气征肺实变，尤其胸膜下病变明显可以看见与肺纹理相通，所以为吸入性的惰性感染，这些惰性感染最常见的为结核，曲霉和隐球菌，我个人更倾向于曲霉和隐球菌尤其是隐球菌，如果为结核分布不是典型的高发，而且不似干酪样肺炎改变，而如果为曲霉感染的话，胸膜下这么大病变应该会出现坏死病变，空气征或者新月征以及低密度征。因为入院时没有发热和炎症反应，所以不考虑毒力强的细菌。
至于腹部症状，发热，休克，腹泻，呕吐以及DIC的改变，应该与肺部病变无关，在可疑的服用咸鸭蛋后出现，而且起病急骤，潜伏期短大概不到6小时，进展快，我还是考虑毒力强的大肠杆菌感染所致。伤寒，李斯特菌，这类感染属于胞内菌感染，起病应该有潜伏期，不会这么快，这么重，所以排在后面。还有霍乱，水样便不支持，至于痢疾也需要考虑，但是周围人没有群体发病，没有脓血便，这个也不太支持。
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