导读：今天一起学习《叶天士晚年医案真本》中记载的叶天士的10个医案。
清代名医叶天士善治气病，晚年真本医案中常讲到气，五脏皆有气病。叶氏对气病治法，临机应变，对证下药，效如桴鼓，对后学者颇多教益。
叶案中关于气病很多，兹举10例，以为启发之助。
肾气逆上
顾，四十六岁。
此病起痰饮咳嗽，或外寒劳倦即发，发必胸脘气胀，吐出稀涎浊沫，病退，痰浓气降乃已。
此饮邪皆浊饮久聚，两年渐渐腹中痞闷妨食，肛门尻骨，坐则无恙，行动站立，刻刻气坠，若大便欲下之象。肾虚不收摄显然。
或于在前见痰嗽以肺治，苟非辛解，即以寒降，以致酿成痛疾。
肾气丸加胡桃肉、角沉香。
徐灵胎批云：“肾虚气不归原，即不能温养脾阳以化食，以致饮邪浊阴久聚，此肾虚而脾亦虚也，再经肾气不摄逆上，饮泛病苦，胸脘胀闷，必得肾气收摄，则诸症皆安。”
按：此种肾气不足之证，肾气逆上而咳；肾阳不运，肾气丸。
六味丸加附、桂，扶阳育阴，加沉香降气，核桃肉纳气，使肾阳安于其宅。
他批评前医见识只知治肺，辛解寒降，药不对病，酿成痼疾，此庸医误人者多矣。
此病揆诸现代医学，与老年性肺气肿极相类。肺、脾、肾三脏交虚，主要是摄纳肾气，药须久服，可以收功。
疝气虚痛
吴，六十三岁。
寒入厥阴之络，结为气疝，痛则胀升，气消寂无踪迹。
老年下元已乏，不可破气攻疝，温养下元，尿管胀或阻溺，佐宣通。仿香茸丸。
鹿茸、大茴、韭子、蛇床、当归、麝香、青盐、覆盆子
徐批：“温经不用刚燥，总以老人下元先亏，肾虚恶燥，故主以柔阳药。”
按：叶氏对这病首先一语道破寒邪入于厥阴经。尿道作胀，小便不畅病象，绝不用破气攻逐，必须温养。
鹿茸、蛇床、韭子、覆盆温肾；大茴、麝香通透；当归补血和络；青盐咸降引导，方药简练精当。
而徐氏又提示，肾虚病人，不得纯用刚燥，刚柔相济，乃为上医，启发后学之功匪浅。
肝气呕逆
姜，五十七岁。
胁膈左右，懊憹不舒，有呕逆带血。
凡人脏腑之外，必有脉络拘绊，络中聚血。中年操持，皆令耗血，气攻入络，必有难以自明其病状之苦。
宜宣通血分以和络，俾不致瘀着，可免噎膈反胃。
新绛、青葱、橘叶、桃仁、钩藤、土蒌皮
徐批：“肝气本居下焦，宁静即是生阳，则逆攻入络，以致血液瘀聚，久生变幻。通络宣瘀熄风，理厥阴之血气，有如此清灵松锐。”
按：气有余即是火，操持经营，诸多未遂所欲，气愤填胸，扰动胃络而溢血，主要是气滞血瘀。
青葱、橘叶通气疏达，新绛活血通络。气动扰阳，内风掀动，故以钩藤熄风潜阳，蒌皮清热和阴，药只六味，面面顾到。
怒气血溢
蒋，十九岁。
冲年阴火未宁，情志易动，加怒气火迸逆，络血上溢，问纳食不旺，气冲血上，必抚摩气降，血不出口，但络中离位之血，恐致凝遏，越日必气升涌逆矣。
杜苏子、降香末、炒桃仁、粉丹皮（炒）、炒南楂、苡米仁、加老韭白汁。
徐批：“此证血气平静之后，补阴似不可少。以通为主，识力俱老。”
按：此有余之气，方中绝用破瘀通降，老韭白汁辛温行气，苡米淡渗导下，极合病机。阳升必阴以收之，徐语所见极是。否则阴阳失调，反复多变矣。
气痹内阻
李，廿八岁。暑湿气痹，咳逆微呕，有发疟之象。
杏仁、白蔻仁、厚朴、丝瓜叶、连翘、象贝、射干
按：此病者必是内蓄有积湿，外邪暑湿则从而客之，病在上焦，肺气不利，故用开肺通结，宣湿轻清之品。
外邪往往易与内病结合，同气相求，水流湿，火就燥，医者不可不知此理。
火气内燔
罗，六十三岁。
情怀内起之热，燔燎身中脂液，嘈杂如饥，厌恶食物无味。
胃是阳土，以阴为用，津液既穷，五火皆燃，非六气外客之邪，膏、连苦辛寒不可用。必神静安坐，五志自宁，日饵汤药无用。
人参、知母、茯神、甘草、生地、天冬、鲜莲子
按：此病是虚劳之热，五火皆燃，重点在心、肺与胃，灼烁津液，人参补气生津，生地凉血清热，莲子清心，知母、天冬清肺肠，甘草和中，符合《内经》“劳者温之"之旨。
耐心久服，兼以安养神志，自能奏效。
我认为此病一由五脏积劳，二由七情受伤，诚如费伯雄所言：“百忧感其心，万事劳其形，有限之气血，消磨殆尽矣。”
又说：“自上而下者，过于胃则不可治。自下而上者，过于脾则不可治。”
叶氏言日饵汤药无用，须在神志宁静安养，不尔其劳损难治，亦是医人之老实处。
劳累伤气
周，五十九岁。
瘦人液枯，烦劳动阳，气逆冲上，渐如噎膈，衰老之象，安闲可久。
枇杷叶、杜苏子、柏子仁、火麻仁、炒桃仁
徐批：“液枯之人，即劳动伤阳，亦须清养津液，是盏中添油法。”
按：瘦人多火，劳动伤阳，阳虚即气虚也，液枯精亏，故用润燥药。
郁气脘痛
胡，十四岁。
性情执拗，郁勃气逆，粒米入脘即痛，父训即若痴呆，由肝胆木横，来劫胃土。上年入冬自愈，秋金肃降，木火不主威，非狗肉温浊之功能，乃适逢其时耳。
夏枯草、生香附、川贝、土瓜蒌、黑栀皮、化州橘红
徐批：“开结化痰，利气清火，面面周到。”
按：郁气是实气，气实生火，方中夏枯草、黑栀皮、瓜蒌皮苦降清火，木强侮土，胃呆必生痰浊，故用川贝、橘红化痰，香附行气，气通则脱可不痛。
叶氏又明言上次自愈，秋金肃降，天人相应之理，以辟病家非吃狗肉可愈之说。
秽气不饥
李，四十岁。
臭秽不正之气，入自口鼻，着于募原，不饥呕逆，中焦病也，宣通浊痹为正，发散清寒为忌。
草果、槟榔、藿梗、厚朴、杏仁、白蔻、半夏、姜汁
徐批：“臭秽虽属无形浊气，但粘着募原，必与浊滞有形凝结，不饥呕逆，恶寒发热，浊邪并结坚聚，非达原饮不除。”
按：我认为此人上中焦原有湿浊内蕴，外来之秽浊，易于侵入。《周易》：同气相求，水流湿，湿者，阴也。故用辛温燥湿逐去之。
冲气失治
吴，三十五岁。
据述咽中气冲，即起咳嗽，经年调治，渐致食减力乏，此皆不分外因，徒受治痰治嗽之累。凡久恙当问寝食，参视形色脉象，越人谓下损及胃是已。
建中法。
徐批：“气冲即咳，内损显然，尚徒治痰治嗽，无怪先生鄙夷。”
按：此病是土不生金。
据我平日临床经验，建中汤治消化道溃疡最合，饴易生姜，温养胃土，桂枝通阳，白芍敛阴，甘草和中，培土生金，肺气可以安宁。方中可加炙黄芪，余用之屡验。
案中评击前医处方失当，不学无术之辈，庸医误人，实可愤慨。
《叶天士晚年医案真本》关于气病治法较多，兹举出数例，以为举一反三之助而已。其中气虚治法，气实治法，辨证分明，立方精简。徐氏评语，择焉而精。
我们认为叶氏到了晚年，证治杂症，已到了炉火纯青之候，方中对证下药，清温兼用，升降并用，补泻并用，活泼泼地如珠走盘，对于气之认识，有深刻见解，亦是从精熟《内经》中得来。
