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六味地黄丸是中国大多数老百姓都知道的一种中成药，大家都知道它是补肾良药。但实际上地黄丸系列的中成药有多达几十种，其中最常用的有十种，这些药的基础方都是相同的，只是通过增加一两味药，甚至只是通过改变各药的比例，功效就改变了。 地黄丸的祖方是金匮肾气丸，金匮肾气丸是后人给它命名的，因为该方出自张仲景的《金匮要略》，故名之为金匮肾气丸。在《金匮要略》中，它的名字是肾气丸或八味肾气丸。 《金匮要略》中的肾气丸的组方为干地黄八两，山药、山茱萸各四两，泽泻，牡丹皮，茯苓各三两，桂枝，附子各一两。《金匮要略》记载其用法为：“上方八味末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。”也就是炼蜜做成丸，用酒送服15-25丸，每日服用两次。 《金匮要略》中提及肾气丸的条文有四条：1. “虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”（血痹虚劳病脉证并治第六）；2. “夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”（痰饮咳嗽病脉证并治第十二）；3.“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”（消渴小便利淋病脉证并治第十三）；4.“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。”（妇人杂病脉证并治第二十二） 从以上四条来看，肾气丸主要通过改善患者小便不利或频数的症状来治疗患者的相应疾病。后世医家对金匮要略的这四条条文的解读非常之多，很多解读都属于过度解读，我就不转述了。 汤本求真认为人之所以患病，是由自身的食物、水和血液中毒引起的，肾气丸是治疗“水中毒”的经典名方，它通过利尿来解决患者体内水液潴留或小便频数引起的种种问题。该方可用于咳喘、糖尿病、水肿、积液、痰多、腰痛等多种疾病的治疗，用药的指征为患者小便频数或不利。 水内停于呼吸道则会引起咳喘，内停于消化道则会引起消渴，内停于泌尿系统则会引起尿频、尿急、尿痛和尿短等证，内停于腹腔、胸腔、心包和盆腔则可以引起腹水、胸水、心包积液和盆腔积液。中医并不在乎这些疾病的名称不同，只要同为水液内停引起的，就都可以用利水方剂治疗。所以肾气丸的适应证是非常广泛的。 笔者以肾气丸治疗很多疾病属于汤本求真所说的“自身水中毒证”，均有有效的记录。笔者曾治疗一肺癌患者的胸水，即长期用肾气丸，使得该患者的胸水得以控制五年以上。当然这样的案例也很少，胸水并不是那么容易控制得住的，多数患者没有这么幸运。 现在市面上能买到的金匮肾气丸其实并非金匮肾气丸的原方做的，而是按照“济生肾气丸”的方子做的。济生肾气丸是后人在金匮肾气丸的基础上加了牛膝和车前子两味药组成的方子，其利尿的效果较金匮肾气丸更好。所以买药的时候要注意药品说明书中是否有牛膝和车前子，有这两种成分的就是济生肾气丸，没有的才是金匮肾气丸。济生肾气丸在日本又叫牛车肾气丸（牛是指牛膝，车是指车前子），日本厚生省已经确定济生肾气丸为癌症患者的辅助用药，主要用于解决癌症患者的各种积液问题。 那么我们中国为什么又叫它济生肾气丸呢？这是因为这张方子出自宋代严用和医生所撰的《济生方》，严用和用济生肾气丸治疗肾虚水肿证。这张方子因为加了利尿作用更强的牛膝和车前子，所以治疗水液内停证的效果更好，后世医家遂以之取代金匮肾气丸，《金匮要略》中的肾气丸现在反而不常用了。 八味的肾气丸现在还有，只是另外有个名字叫桂附地黄丸。但现在的桂附地黄丸和《金匮要略》中的肾气丸相比，温热的附子和肉桂的用量加大了。所以虽然所用的八味药还是一样，却因为各药所用的比例不同，而导致其疗效不一样。桂附地黄丸用于治疗肾阳不足，腰膝酸冷，肢体浮肿，小便不利或反多，痰饮咳喘，消渴等证。与金匮肾气丸相比，桂附地黄丸证的患者有手足发凉，畏寒肢冷的兼见证。 宋代的另一位名医钱乙也将《金匮要略》中的肾气丸的方子做了一些改良，去掉了温热药附子和桂枝，金匮肾气丸遂变成了鼎鼎有名的六味地黄丸，成了滋补肾阴的名方。钱乙是一个儿科医生，钱乙在临床中发现，儿童服用温热药附子和桂枝有较为明显的副作用，所以他说幼儿为纯阳之体，用肾气丸时，应该去掉附子和桂枝这些辛热药。六味地黄丸的适应证也因此发生了很大的变化，六味地黄丸主要用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消渴等证。 不但儿童服用附子和桂枝有副作用，尚有很多的成年人服用附子和桂枝也有明显的副作用，所以六味地黄丸一出后，很快就成了地黄丸中知名度最高的一种。很多经方爱好者批评后世医家对张仲景的原方进行修改，实际上这些医家是在临床实践中，尊重事实，对前人的祖方精益求精，才做了一些修改的，修改后的方剂对患者更加适用。我们应该肯定这种进步，而非因为崇古思想作怪而否定他们的贡献。 金元时期的朱丹溪是滋阴学派的鼻祖，他又在钱乙的基础上将六味地黄丸进一步改进为知柏地黄丸。知柏地黄丸是在六味地黄丸的基础上加上了知母和黄柏。传统中医认为它有滋阴清热的功效，可用于阴虚火旺，潮热盗汗，口干咽痛，耳鸣遗精，小便短赤等证。 再后来又出现了都气丸（六味地黄丸的基础上加五味子），五味子有止咳平喘的作用，加入五味子后，都气丸就更加的侧重于治疗呼吸道疾病。古人认为都气丸具有益肺之源，以生肾水，补肾纳气的功效。可以治疗肺肾两虚引起的咳嗽气喘，呃逆，滑精，腰痛等证。现常用于糖尿病，围绝经期综合征，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺病等疾病的治疗。 都气丸再加麦冬和白芍等有润肺作用的药物，就变成了麦味地黄丸。麦味地黄丸润肺止咳的作用更好，传统中医认为麦味地黄丸适合肺肾阴虚，虚火上炎的患者，临床以患者见消渴，面赤足冷，消渴，咳嗽痰多等证为用药指征。该方对慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病有较好的疗效。 中医认为耳聋也是由肾虚引起的，所以治疗耳聋也重视补肾利水。按照汤本求真的看法，中耳炎见耳内潮湿，耳鸣，耳脓等症状的患者，也是水液内停，需要用利水的方剂来治疗，所以肾气丸系列的方剂治疗中耳炎引起的耳聋有疗效。左磁耳聋丸即是根据这一原理来组方的，左磁耳聋丸是在六味地黄丸的基础上加入竹叶柴胡和磁石组成的，对耳鸣耳聋有一定的疗效。 杞菊地黄丸是在六味地黄丸的基础上加入清肝明目的枸杞和菊花等药，该方的疗效又偏于清肝明目，可治疗眼睛视物昏花。 明目地黄丸则是在杞菊地黄丸的基础上进一步加上蒺藜和石决明等药，使其明目的疗效更好。这两种药都是治疗眼科疾病的常见中成药，能够治疗青光眼、干眼症、飞蚊症等疾病。 此外尚有归芍地黄丸，此药是在六味地黄丸的基础上加当归和白芍组成，为妇科常用药，可治疗妇女血虚头晕和崩漏等证。 地黄丸的变方还有很多，本文就不一一枚举。从地黄丸系列方剂的组方思路、用法和功效的不同之处，我们可以看出中医组方思路是很精巧的。增减一味药，甚至改变方中某味药的用量，作用就发生了改变。 但是要区别这些方剂，却也不难，只要我们对各种常用的中药的临床功效有深刻的认识，对一些经典名方的功效和治病原理有较深刻的认识，我们自己也可以在这些方子的基础上加减化裁，以适应各种不同的患者。 |
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