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门九章 老糖尿病 舌红 口渴 五苓散

 王非鱼先生 2022-07-23 发布于山东

“兴阳温运”,亦谓之“兴阳法”。“兴阳”,即振奋阳气,“兴阳法”是通过使用温热药物振奋阳气,从而振兴人体功能。兴阳法是中医的一个特色,也是方证经验的重要实践内容之一。
学习兴阳法应先从五苓散证谈起。五苓散属于桂枝类方,由桂枝、泽泻、白术、茯苓和猪苓五味药物组成,是太阳病蓄水证的主方,具有利水渗湿,温阳化气的功效,可归属于兴阳利水法,通阳化气法。我跟随父亲门纯德先生学习时,先生经常使用五苓散,在临证时给我很多启发。学中医就是学方用方的过程,对方剂的理解和掌握关键在于临证运用,只有在实践中反复运用才能体悟方剂之内涵,掌握方剂之精髓,而一首方子的第一次运用更是令人印象深刻。我第一次运用五苓散的经历至今仍然记忆犹新。

那是20世纪80年代,当时我正在大同市中医院实习。患者是一位糖尿病病人,在那个年代糖尿病并不多见。患者去医院就诊并不是治疗糖尿病,他的主诉就是口干,口干到难以形容的程度,舌质红,苔少,一派阴虚燥热之象。我是患者的主管大夫,他住院前已久经治疗未见好转。他对我说:“门大夫,你能不能不开我以前吃过的那些药,吃了没用。”听他的陈述,前医曾用一贯煎、麦门冬汤、六味地黄丸等养阴的方剂治疗而收效甚微。综观脉证,患者一派阴虚之象,用养阴药物,从辨证角度而言是准确的,然而为何疗效不佳呢?于是,我详问病史,细审病情,方知患者罹患糖尿病多年,口干之症也已迁延日久,并非早期消渴之症。目前为止,我曾治疗过很多小儿糖尿病,一般经过一次治疗后就能显著改善症状。因为早期糖尿病多属阴虚燥热,一贯煎或麦门冬汤滋阴润燥,治之多效。但是,消渴后期,病程日久,患者往往功能虚衰,阴阳俱虚,尤以阳虚为重。久病多阳虚是疾病的共同规律,难治的病也多阳虚,这是中医的经验体系。久病的糖尿病患者不是没有阴虚病机的存在,只不过阴虚与阳虚是主辅关系,正如六味地黄丸与肾气丸的关系。六味地黄丸适用于病情偏轻的患者,故小儿多用;肾气丸则适用于病情较重者,这就是鉴别。因此,二者只有功能的区分,不是绝对的对立。然而,我们后来学了所谓的哲学,就将这两个方子矛盾化了,认为六味地黄丸补阴,而肾气丸补阳,其实它们都具备补肾的功能,所以名为肾气丸,而没有称之为肾阳丸或者肾阴丸。

这位糖尿病口干患者脉偏沉,但不是重按始得的典型沉脉,而是与其自身体质相比偏沉的脉象;食欲尚可,没有消渴典型的消谷善饥症状;口干喜热饮。患者之口干不同于附子汤治疗之口燥证,其实质是腺体功能失调,证属阳虚,法以通阳化气,故用五苓散治之。我告诉他先开1剂药,观察疗效。当天是周六,周日休息,等到星期一查房时,患者喜形于色,高兴地说:“门大夫,我的口干好多了,你的药喝了真舒服!”我记得当年学方剂时,门理章老师详细讲解过五苓散,阳化气,阴成形,主要讲到这个方子和阴阳的关系。五苓散的配伍精妙,通阳化气,健脾利湿,祛湿化滞,方中桂枝、白术温经通阳,健脾燥湿,即合《内经》“阳化气”之理;茯苓、猪苓、泽泻性味甘淡,利水渗湿,即合《内经》“阴成形”之理,分清泌浊,排泄代谢产物,留下了真阴,恰恰阴阳既济,文化上解读就是如此。如果从人体功能角度理解,是因为药物帮助人体的阳气运行,功能运行,整体运行,所以,温运是贯穿经方的方证经验和中医的特色之一。(门九章)

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