 黄元御，名玉璐，字元御，一字坤载，号研农，别号玉楸子。清代著名医学家，尊经派的代表人物，乾隆皇帝的御医。乾隆皇帝亲书“妙悟岐黄”褒奖其学识，亲书“仁道药济”概括其一生，更被后世誉为“黄药师”、“一代宗师”。 其在《四圣心源》中所提出的“一气周流”理论，乃其总结先贤之思与自身多年经验所得，为后世医家、学者提供临证思路。今就以过敏性鼻炎为例，看看这“一气周流”究竟如何。  一气周流，土枢四象 中土五行，以土为贵 清代医家黄元御在《四圣心源》中，以《黄帝内经》中土五行为基础，总结黄帝、岐伯、秦越人、张仲景“四圣”之学术与临证思想，并结合自身经验，阐发脾胃升降在全身气机的枢纽作用。     “中土五行”，以“土”为贵，可以理解为农耕文明时期先民对于土地的认同、信赖与寄托。春秋时代《国语·郑语》云“先王以土与金、木、水、火杂，以成万物”，将“土”置于最重要的位置，认为四时生化之气生、长、收、藏皆为“土”气助益的结果，为五行重土的思想体现。  “中土五行”学说的形成，深受“河图”、“洛书”影响。《河图》记载“天一生水，地六成之，地二生火，天七成之，天三生木，地八成之，地四生金，天九成之，天五生土，地十成之”。河图之数理五为土数，位居中央，为五行之核心，有序之主导。四象之位，非土不立，四象之生，非土不成，没有土的核心主导作用，四象的有序运动，就无法完成。 无论是“五”还是“天五生土，地十成之”，均将“土”置于中央而自旋的枢机地位。且中医藏象学说亦根据“河图”、“洛书”气运法以阐述气的升降出入。  脾胃升降，一气周流 黄氏在《四圣心源》中以《黄帝内经》中土五行为基础，重视脾胃升降在全身气机的枢纽作用，重视中气而兼及四维：以脾胃为中心，兼顾心、肝、肺、肾；又阴阳并重，升降同用。 脾胃为升降之枢，实为在中土五行的基础上建立起来的脾胃位居中宫、承转运化机体脏腑气机以交通各脏的理论。脾升胃降，主持着肝、心、肺、肾四脏的升降，辅助脏腑之气在空间上传输以及在时间上生长变化，脾健气升可助肝肾之气升，胃气通降以利心肺之气降，“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞”，阴阳互动，气运谐调。  在治疗上，讲究运转中土，流通一气，将脾胃升降调控人体生理功能总结为“枢轴运动”，即一气周流，土枢四象。 脏腑的生化、气血化生皆源自脾胃升降、中气枢轴，当重视脾胃之气的升降协同：脾胃升降维护机体、气机协调观；脾胃升降失司则百病丛生观；调节脾胃升降诸病自复。 凡病则虚，凡病则郁 黄氏从《内经》“正气存内，邪不可干”的理论，指出凡病则虚：真正引起疾病发生的，是自身正气不足，外邪只是诱发因素和协同致病因素而已。《四圣心源·六气解》曰：“内外感伤，百变不穷，溯委穷源，不过六气”，“究其一气之偏盛，亦缘于虚”。 从一气周流结构体系来看，中土之气，升则为木，木气向上升达，由阴出阳，阴升为阳；降则为金，金气向下敛降，由阳入阴，阳降为阴。 中土一气在周流过程中，若在某处出现郁结，一气就停留在郁的地方，可导致各种疾病的发生。《四圣心源·中气》曰：“脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降，……脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞”。 “一气周流”与过敏性鼻炎 下面以过敏性鼻炎为例，说说黄氏“一气周流”理论的的临床应用。 其标在肺，其本在脾 《四圣心源·鼻病根源》曰：“鼻病者，手太阴之不清也。肺窍于鼻，司正气而主降敛”。肺开窍于鼻，肺气通于鼻，故鼻病责之于肺。 《四圣心源·六气从化》曰：“土之化金也，土气方盛，而金气初萌，母强子弱，故手太阴以辛金而化气于湿土”。六气从化实际上是五脏六腑表现的特性，十二经脉对应六气有主气和从化之分。其中，足太阴脾土经气通于下肢，手太阴肺经气通于上肢，而上为阳，下为阴，从阴阳层面来看，脾气的阴柔之性强于肺。脾属土生湿，为主气，肺属金生燥，为从化，故太阴以湿土主令，易生湿化痰，正如《医宗必读·痰饮》所言：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。  虚在脾、肺，郁在肝、心、肺 《四圣心源·鼻病根源》曰：“肺逆则宗气壅阻而鼻塞，……肺金不清，雾气瘀浊，不能化水，则凝郁于胸膈而痰生，熏蒸于鼻窍而涕化。……肺气之郁，总由土湿而胃逆，胃逆则浊气填塞，肺无降路故也”。过敏体质个体极易因寒冷刺激、花粉、虫螨等过敏介质诱发鼻炎发作。 “凡病则虚”，究其原因与素体正气不足，中土、肺气之弱相关。脾主升清，胃主降浊，中土虚，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，化为鼻涕。 “凡病则郁”，一气在戊土处不顺降，戊土属右路，而影响右路心火、肺金亦不降，壅阻鼻窍，鼻塞不通。  又云“外感风寒而皮毛闭秘，脏腑郁遏，内不能降，外不能泄，蓄积莫容，则逆行于鼻窍，鼻窍狭窄，行之不及，故冲之而为喷嚏”。过敏性鼻炎常因感受寒冷刺激而诱发，风寒袭表，鼻窍位置浅显，直接与外界接触，一气在肺金鼻窍处有郁结，鼻窍不利，喷嚏连作。 《四圣心源·厥阴风木》曰：“木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泻”。中土之气虚，左路己土不升而生湿，影响左路肝木升发，使一气不能顺利从左路升发周流到右路敛降。 综上所述，过敏性鼻炎病机为中气不足，己土不升，戊土不降，进而左路肝木郁结不升，心火郁结不降，使得右路肺金（鼻窍）郁结不降。 论治过敏性鼻炎 广东省名中医沈英森教授擅长运用黄元御《四圣心源》“一气周流”理论进行组方，重视运转中土，引导一气回归原路周流。在论治过敏性鼻炎方面，沈教授创敏宁方，以运中利湿、疏通一气周流道路为法，引导一气回归原路周流，常获良效。 黄芪 茯苓 白术 陈皮 辛夷（包煎） 苍耳子（包煎） 防风 薄荷（后下） 丹参 钩藤（后下） 白芍 甘草 连翘，或灯心草，或黄连 从“一气周流”分析 ▼ 恢复中土运转枢纽： 固运中土、渗利湿气（黄芪、白术、茯苓、甘草、陈皮）。 ▼ 舒达一气周流通路： 润升肝木（防风、薄荷、钩藤、白芍、丹参），清泻心火（连翘或灯心草或者黄连），宣通鼻窍（辛夷、苍耳子）。 其中黄芪、白术、茯苓、甘草固运中土、渗利湿气，兼补肺气固表；陈皮顺降胃气上逆；右路肺金不降，通过升发左路肝木，降泻心火使一气能顺利从左路周流到右路敛降；防风、薄荷、钩藤舒达气分肝气，白芍、丹参疏通血分肝气，润养升达左路；连翘或灯心草或黄连清心火，火气可下，右路才可敛藏；辛夷、苍耳子散风寒、通鼻窍。 从复法组方分析 《素问·至真要大论》言“奇之不去则偶之，是谓重方”，提出奇方治疗疾病效果不佳，则用偶方复合治疗。 ▼ 升降结合： 鼻塞、喷嚏看似是肺气不降，但其治疗并非单纯敛降肺气就能奏效，须升降结合，才能恢复肺气顺降，药用防风、薄荷、钩藤主升，陈皮主降，合用可调理气机。 ▼ 补泻兼施： 过敏性鼻炎常反复发作，病史一般较长，平素遇寒冷刺激容易发作，临床往往少见单纯实证或虚证。鼻病发作既有实，亦有虚，治疗应补泻兼施。 药用黄芪味甘、温，甘温补中，入肺脾二经，专补脾肺之气，是治疗过敏性鼻炎重要的药物；白术味苦甘而温，归脾胃经，苦能燥湿、甘能补脾；茯苓味甘淡而平，健脾利水渗湿；连翘、灯心草、黄连味寒，擅长清心火；辛夷、苍耳子性温，入肺经，能散风寒、上巅顶、通鼻窍；甘草味甘补中。 ▼ 气血并调： 气血是人体重要的物质基础。气能生血，气行则血行，气滞则血瘀。《血证论》言：“表则和其肺气，里则和其肝气……”，故用黄芪、白术、茯苓、甘草补肺脾之气，防风、薄荷、钩藤疏肝行气，白芍、丹参补血活血，使气血调和，恢复正常生理功能。 验案举隅 ◆ 患者，女，47岁。 ◆ 主诉：鼻塞、喷嚏、流清涕反复发作一年余。 患者一年来每因寒冷刺激即喷嚏连作，鼻流清涕不止，鼻塞。服用扑尔敏后症状可缓解，遇寒冷刺激或闻刺激性气味症状反复发作。行鼻腔检查示：鼻黏膜水肿、苍白，鼻甲肿胀，有较多清稀分泌物。近日因受凉后上述症状再次发作，症见喷嚏发作剧烈，鼻涕量多，色白质清，无恶寒发热，无咳嗽咽痛等。平素白带量多，色白无味，纳眠可，二便正常。舌淡、苔薄白，左脉弦、右脉稍沉。 诊断：过敏性鼻炎。 治法：运中利湿、疏通道路。 处方：黄芪、茯苓、白术、陈皮、辛夷（包煎）、苍耳子（包煎）、防风、薄荷（后下）、钩藤（后下）、白芍、丹参、连翘、甘草。3剂，日1剂，早晚分两次温服。 三剂后二诊：诸症明显好转，舌淡、苔薄白，左稍弦、右脉濡，嘱原方再服3剂。 又三剂后三诊：诉鼻炎诸症消失，受寒冷刺激时偶有喷嚏，但非连续性，且无鼻塞、流涕等症状。舌淡红、苔薄白，左右脉平和。嘱口服玉屏风颗粒一周以巩固疗效。 按 语 初诊时患者喷嚏发作剧烈，鼻涕量多，色白质清，舌淡、苔薄白，左脉弦、右脉稍沉。上述症状每因寒冷刺激或闻刺激性气味而诱发，且平素白带量多，色白无味。临证脉症结合，左脉主要反映左路升的问题，左寸、关脉分别候心、肝二脏，脉弦示此处气郁不通；右脉主要反映右路降的问题，右寸、关二脉分别候肺、脾二脏，脉沉示正气虚，其虚在中土、肺金。 以上症状及舌脉象皆因中气不足，己土不升，戊土不降，左路肝木郁结不升，心火郁结不降，右路肺金（鼻窍）郁结不降而所致，而无明显寒化、热化的趋势，故可用敏宁方原方。 考虑患者发病一年左右，中土、肺气之气尚强，服用三剂后，症状明显改善，其脉象也有所好转，其右脉濡，示中土之气有所恢复，但仍有湿邪阻滞，而无寒化、热化之象，治疗上坚持效不更方，续服原方3剂。 三诊时，患者诸症消失，脉象平和，仅偶有喷嚏，病情得到控制，考虑患者此时处于围绝经期而发生过敏性鼻炎，为巩固疗效，予玉屏风颗粒防治感寒而预防鼻炎再次发作。 ◆ 大疫思良医 | 国医大师邓铁涛：正确认识中医，挺起中医的脊梁 ◆ 国医大师邓铁涛：中医攻克传染病有个武器库，扫除歧视中医很迫切 ◆ 大疫思良医——从国医大师邓铁涛治非典经验探讨新冠肺炎中医诊疗思路 版权声明 |
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