患者性别：男子
患者年龄：19岁
简要病史：摩托车事故，现场稳定，予以颈托固定，由于格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分下降，予以气管插管
体格检查：四肢活动（镇静前），急诊室的初步评估：氧饱和度 100%（氧流量10L/min），脉搏 102次/分，血压 85/50mmHg（平均动脉压 62mmHg）。双侧呼吸音正常。双侧股骨中段骨折明显。没有进行神经系统检查（由于镇静）。
辅助检查：胸片、骨盆平片和颈椎X线未见骨折。床边超声显示脾脏裂伤，未见腹水。全身CT平扫及增强CT显示左髂区造影剂外渗，腹膜后血肿及脾破裂IV级。未见颅内出血及颅骨、椎骨骨折。实验结果显示：血红蛋白4.3mmol/L【mmol/L×1.611→g/dL，g/dL×10→g/L；即69g/L】，血小板175×10^9/L，活化部分凝血活酶时间45s。
急诊行剖腹探查术，术中行脾切除术，发现下腔静脉撕裂并缝合。股骨骨折予以外固定支架固定。总的手术时间为3小时30分钟，术后转入重症监护室。整个病程（评估、手术和康复期间），大量输注血液制品（32U）和扩容，维持着允许性低血压的状态，保持血流动力学稳定。术后24小时停止镇静，进行神经系统检查。患者GCS：E4M6VT和截瘫，左侧胸9和右侧胸10平面的运动和感觉功能完全丧失。第2次CT检查没有显示截瘫的原因。神经系统检查几小时后，病人意识恶化，氧合水平下降。GCS在E1M1VT至E3M3VT之间。呼气末正压由5cmH2O至10cmH20，复查的CT可见弥漫性脑肿胀。受伤后第2天，结膜及皮肤可见瘀斑。由于该患者为双侧股骨骨折患者，出现GCS波动、呼吸恶化和瘀斑，怀疑为FES。头颅MRI显示弥漫性脑肿胀，T2像多个点状弥散高信号病灶，呈典型的FES特征（图1）。脊髓MRI显示从Th8到脊髓圆锥的广泛缺血损伤（图2）。病变是栓塞的结果，但是影像本身不能区分栓塞的原因。它确实排除了低血压导致缺血的原因。继续对症支持治疗，4天后，GCS评分改善，停掉了机械通气。
双侧股骨骨折均采用外固定治疗，无进一步并发症发生。认知功能完全恢复，但伴运动和感觉功能完全丧失的截瘫未恢复。创伤性FES的病理生理学尚不清楚，但有两种理论。机械理论认为，脂肪和骨髓直接进入骨折部位的静脉系统。这些颗粒随后进入肺循环，引起栓塞和随后的呼吸窘迫。此外，小脂肪球被认为能够通过肺循环或卵圆孔进入全身循环，导致脑、皮肤和身体其他部位的栓塞。
然而，这种机制并不能解释创伤后迟发的症状，也不是每个FES患者都有卵圆孔未闭。在这个病例中，病人没有卵圆孔未闭。反过来，生化理论认为，外伤引起的骨髓循环引起炎症反应，导致毛细血管床受损，导致全身栓塞。FES通常在发生在创伤后24至72小时内，最常见的特征是肺部窘迫，高达96%的病例出现这种情况，其中44%需要机械通气；其次，可能发生脑栓塞，并可能导致神志错乱、精神状态下降、癫痫发作和一些严重的可能昏迷。这些症状通常会随着时间的推移而消失。据报道，高达59%的FES患者出现脑受累。60%的患者出现皮疹，通常发生在36小时内，可影响皮肤、结膜或粘膜的任何部位。如本病例所见，FES引起的脊髓缺血很少有报道。另一个报告的病例描述了一名22岁患有B细胞淋巴瘤的男子，诱发了FES，随后出现脊髓圆锥综合征。神经方面完全康复。第二个病例描述了一名22岁在交通事故中多处骨折，包括双侧股骨骨折的男子。这个病人在逆行扩髓髓内钉固定股骨骨折后发生颈段脊髓梗塞。在这种情况下，梗塞也是短暂的，病人完全康复。这两个病例都描述了FES引起的脊髓梗死的发展和梗死后的完全恢复。这与我们截瘫的情况相反。这就产生了一个问题：脊髓梗塞是否仅仅是由FES引起的。然而，脊髓没有直接损伤，而且复苏很迅速。院前和住院期间成功地维持了允许性低血压的状态。一般来说，与更积极的复苏方法相比，允许性低血压似乎导致更少的并发症，不会增加任何类型的栓塞或梗死的风险。尽管脾脏和血管损伤导致大量失血，但整个过程的平均动脉压仍在60 mmHg以上。这排除了低血压导致截瘫的可能性。1974年，Gurd和Wilson开发了一个描述主要和次要诊断标准的评分系统（表1）。它仍然是诊断FES的主要工具，主要依赖于临床表现和症状。目前，MRI是诊断脑FES非常有用的工具。它还可以区分疾病的不同阶段和范围，区分FES和弥漫性轴索损伤。除了放射学发现外，FES中的炎症标志物也越来越引起人们的关注。其中，创伤后12h的白细胞介素-6水平似乎对FES的发生具有预测价值。根据Gurd等人的评分系统，我们的病人符合三个主要和两个次要标准。此外，在磁共振T2加权成像中可以看到大脑中非常典型的所谓的星空征，并伴有相应的扩散限制（图1，左图）。这发生在96%患有脑脂肪栓塞的患者身上。尽管严重病例可能致命，据报道死亡率高达7%，但FES通常是自限性的。优化院前阶段、初期治疗和术后更好的支持性治疗，可降低FES的发生率。除了长骨骨折的早期固定外，治疗方案仍然有限。由于病理生理学尚不清楚，最近的研究也没有改善治疗选择，我们提倡更多的研究和新的方法来诊断和分类FES。希望这将有助于更好地理解该综合征，并成为第一个有效的治疗方案。FES可以有许多不同的临床过程，并且诊断有困难。结合评分系统和目前的影像、实验室检查可以提高诊断和严重程度的预测。尽管损伤控制手术和长骨骨折的快速固定，FES仍然可能发生，不幸的是，目前还没有明确的治疗方法。正如我们的病例所显示的，脊髓缺血伴永久性截瘫是非常罕见的，但是可能发生并且一旦发生结果是毁灭性的。
