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二、如何平衡阿司匹林的获益及风险？ 近年来国外指南对阿司匹林一级预防的推荐趋于保守，基于现有研究数据，美国食品药品管理局（FDA）认为阿司匹林在一级预防中的获益并不明确，且增加胃肠道出血、颅内出血风险，反对将阿司匹林用于卒中及心血管事件的一级预防。美国胸科医师学会（ACCP）、美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）等制定指南建议应用Framingham风险评分、SCORE评分以及种族/性别特异的量表，基于患者年龄、心血管危险因素等进行界定，权衡心血管获益与出血事件风险，确定是否使用阿司匹林及用药方案。根据2014年AHA/ACC指南，20~79岁人群，每4~6年需对心血管传统危险因素进行评估，而40~79岁者需每4~6年评估10年内动脉粥样硬化性心脏病风险。对于心肌梗死、缺血性卒中高危的人群，在获得医师许可后，可每天用小剂量阿司匹林。 2014年欧洲心脏病学会（ESC）工作组更新推荐，建议使用阿司匹林前，评估10年内主要心血管事件风险，并评估在需用药的人群中阿司匹林应用的安全性（既往有无出血史，有无合并应用其他可能导致出血风险增加的治疗措施）。10年内主要心血管事件风险≥20%者应服用低剂量阿司匹林。10年内主要心血管事件风险10%~20%者，需进行个体化评估，综合考虑患者个人主观意见和家族史，对于既往有胃肠道恶性肿瘤（尤其是结肠癌）家族史，以及更为倾向于治疗的患者应服用低剂量阿司匹林。 2014年ADA糖尿病心血管病防治指南建议，10年心血管事件风险≥10%的糖尿病人群，若出血风险未增加，推荐服用阿司匹林（75~162mg/d）进行心血管疾病的一级预防；10年心血管事件风险为5%~10%的糖尿病人群，也可考虑服用低剂量阿司匹林进行一级预防。 不应服用阿司匹林进行一级预防的患者包括：无任何危险因素、年龄≤65岁的女性，无心血管疾病、肾功能不全、心血管高危因素的高血压患者，不伴有动脉粥样硬化性疾病的糖尿病患者。糖尿病人群无动脉粥样硬化性疾病证据者，不推荐应用阿司匹林。 三、使用阿司匹林一级预防的建议及注意事项 选用合理的剂量和剂型有助于减少阿司匹林用药后的不良反应。指南多推荐阿司匹林75~150mg/d，目前，由于缺乏我国人群使用阿司匹林的大规模临床试验证据，中国人使用阿司匹林的剂量、获益及风险有待探索，对于心血管病风险高危人群，推荐使用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行一级预防。考虑我国人群缺少阿司匹林最适剂量的证据，建议进行个体化评估，有消化道出血病史及风险者应加强不良反应监测。 在临床工作中，我们经常看到服用小剂量阿司匹林出血的患者，提示应有个体化的治疗选择。尽管既往的临床研究证据提示阿司匹林剂量应在75mg/d以上才能有明确抗栓疗效，但缺乏中国人群剂量探索的大规模临床研究证据。根据北京大学第一医院老年内科多年血小板聚集率检测的临床数据，阿司匹林40mg/d仍具有明显抑制血小板聚集率的作用，服用剂量与血小板聚集率、出血风险相关。对于一级预防人群，应充分评估获益和风险，强调在获益远超过风险的前提下使用小剂量阿司匹林。 推荐使用阿司匹林肠溶或肠溶缓释剂型，以减少胃肠道不良反应。阿司匹林餐后还是空腹服用一直存在争议，何时服用需根据患者的具体情况决定。目前临床常用的阿司匹林为肠溶或肠溶缓释剂型，耐酸的包衣使其避免在胃内酸性环境溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。如在饭中或饭后服，阿司匹林可与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间，胃排空减慢时可能增加胃黏膜损伤。空腹服用可缩短胃内停留时间，顺利到达吸收部位小肠，可能减少对胃黏膜的损伤。 为减少阿司匹林用药的不良反应，用药前应识别消化道损伤的高危人群，包括年龄≥65岁、有既往消化道溃疡或出血病史、合并服用其他抗栓药物/糖皮质激素等。及时筛查和根除幽门螺杆菌，可合并服用质子泵抑制剂类药物或H2受体拮抗剂预防消化道损伤。患者服用阿司匹林时应评估出血风险，尤其是胃肠道出血风险。在长期随访中，需严格掌握抗血小板药物应用的适应证，规范用药，注意监测和观察消化道不适和出血等不良反应。 随着年龄增长，老年人各脏器功能衰退，机体内环境发生改变，对药物的耐受性较差，更易出现不良反应；此外，老年人胃肠道黏膜防御机能下降，容易出现胃肠道不良反应。老年人常伴有多种疾病，临床用药情况更为复杂，容易出现阿司匹林相关的不良反应，尤应加强评估和监测。老年人如何合理应用阿司匹林，在减少心血管事件风险的同时，尽可能地降低出血等不良事件的风险，是非常值得探讨的问题。对于高龄老年人使用的适应证及有效剂量存在争议。首先评估心血管疾病风险及导致出血风险增加的因素（既往史、合并治疗等），需要综合考虑预期寿命、合并疾病、生命质量以及患者自身的愿望，可适当调整阿司匹林用药的剂量，以减少出血等不良事件。老年人群阿司匹林的合理应用，关键在于制定个体化治疗方案和定期监测。阿司匹林在老年人群中的用药剂量决策，应综合考虑患者存在的血栓风险、心血管危险因素、复杂的合并症及多重用药等情况，并参考阿司匹林用药后对血小板聚集率的影响，制定个体化的治疗方案，以达到最大获益。服用阿司匹林期间，应定期监测和评估用药前后的血小板反应性，并密切关注消化道出血、皮肤瘀斑等不良反应的发生情况，及时调整用药方案，以期在获得良好的疗效同时，尽可能减少出血等不良事件风险。 转自：中华医学信息导报2016年3月27日第31卷第6期 |
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