长城会 2017：老年人阿司匹林一级预防，用法用量有讲究

阿司匹林作为经典的抗血小板药物在心血管疾病防治中发挥着非常重要的作用。目前阿司匹林用于心血管疾病二级预防的地位毋庸置疑，但在一级预防中的应用仍有待商议，其核心问题是在发挥抗栓疗效和引发出血等不良反应之间找到最佳平衡。

在第二十八届长城国际心脏病学会议上，北京大学第一医院老年内科刘梅林教授就「阿司匹林兼顾获益与安全性问题」做出讲解。

阿司匹林的不良反应

1. 不良反应有哪些？

临床常见不良反应以消化道出血和颅外出血多见，2009 年抗栓治疗研究组（ATTC）汇总分析 6 项一级预防大型临床试验，共计 95456 例心血管低风险患者随访 6.9 年得出结论：颅外大出血发生率增加 54%。

2. 年龄与不良反应风险

年龄因素与阿司匹林引起的出血风险呈明显的正相关，80～84 岁男性发生颅外出血和消化道出血的风险值数倍高于 50～54 岁男性发生相应事件的风险值。因此老年人一级预防时阿司匹林的用药一定综合考虑。

阿司匹林的一级预防现状

众所周知，阿司匹林可有效降低缺血性卒中和心肌梗死风险，但用于一级预防的剂量参考是多少呢？

1. 美国推荐

27939 例 50 岁以上美国健康女性随机分为治疗组（100 mg 阿司匹林/隔日）和安慰剂组随访十五年发现仅 65 岁以上女性心血管事件风险降低效果确切，但同时胃肠道出血增加 1.66%。

（1） FDA 推荐

基于研究数据，2014 年 FDA（美国食品药品监督管理局）认为阿司匹林在一级预防中获益不明确且同时增加胃肠道出血、颅内外出血风险，反对阿司匹林用于缺血性卒中及心血管事件的一级预防，AHA（美国心脏协会）指南建议对于心梗、缺血性卒中高危人群，在获得医师许可后可每天小剂量阿司匹林。

（2）美国指南推荐

2016 年美国指南对于阿司匹林用于 ASCVD（动脉硬化性心血管疾病）一级预防的推荐如下：

• 年龄 50 岁以下：无法评估阿司匹林用于心血管疾病（CVD）及直肠癌（CRC）所带来的获益和风险。

• 年龄 50～59 岁：10 年 CVD 风险 >10%，预计寿命 >10 年，无出血风险增加且愿意每天服用低剂量阿司匹林至少 10 年的人群。建议作为 CVD 及 CRC 一级用药（B 级推荐）。

• 年龄 60～69 岁：10 年 CVD 风险 >10%，预计寿命 >10 年，无出血风险增加且愿意每天服用低剂量阿司匹林至少 10 年的人群可能受益。在潜在获益和风险中更重视的人群也可服用低剂量阿司匹林（C 级推荐）。

• 年龄 70 岁以上：无法评估阿司匹林用于 CVD 及 CRC 所带来的获益和风险。

2. 欧洲指南推荐

2016 年，欧洲指南对阿司匹林用于动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防的推荐如下：

• 不推荐无 CVD 的糖尿病患者进行抗血小板治疗（Ⅲ，A）

• 不推荐无 CVD 的个体进行抗血小板治疗，因其增大出血风险（Ⅲ，B）

3. 国内推荐

国内推荐对于冠心病和缺血性卒中的一级预防最低剂量为 75 mg/d 和 50 mg/d。但是在实际临床工作中存在明显的个体用量差异，部分病人增大剂量至 100 mg/d 抗栓效益亦不明显，也存在病人在 50 mg/d 下出现明显出血征象的问题。

而2016 版中国指南较欧美指南更为积极，但 75 mg/d 的最低剂量是以欧美一级预防资料为基础规定的，所以在临床工作中根据实际情况用药。

小结

• 阿司匹林用于二级预防的地位毋庸置疑，但在一级预防中的应用中因其显著增加出血事件的风险不再推荐无心血管高危风险的老年人使用。

• 国内指南较欧美指南的用药人群更为广泛，但国内推荐剂量是以欧美数据为基础。同时阿司匹林剂量存在个体差异性，国内对于中国人阿司匹林一级预防相关数据有待进一步发展。