不推荐阿司匹林用于60岁以上人群心血管疾病一级预防！

作者：刘梅林  胡蒙亮

单位：北京大学第一医院老年内科

来源：中国医学论坛报今日循环

低剂量阿司匹林是心血管疾病（CVD）防治的基本用药。近年，阿司匹林相关的出血等不良反应引发广泛关注。

美国预防服务工作组（USPSTF）通过最新系统证据审查和决策分析，评估了阿司匹林用于CVD一级预防的心血管保护作用和对寿命的影响。此外，工作组还进一步评估了阿司匹林用于CVD一级预防和二级预防人群的结直肠癌（CRC）发病率和死亡率的证据。

USPSTF纳入了自2016年以来发表的3项新试验和3项新队列研究，通过1项微观模拟模型按年龄、性别和CVD风险分层以及出血风险评估了阿司匹林用于CVD和CRC一级预防的利弊。

成果在发布最终版本之前，相关草案、建议现处于在线意见征询期。北京大学第一医院老年内科刘梅林教授团队第一时间解读报告草案，与同道分享。

刘梅林教授

阿司匹林与寿命

建模报告草案显示，以质量调整生命年（QALYs）衡量，低剂量阿司匹林的净获益因开始服用的年龄、性别和10年 ASCVD风险水平而异。

40～59岁10年CVD风险≥5%和60～69岁、10年CVD风险≥10%的男性和女性服用低剂量阿司匹林进行一级预防可能终生获益，服用阿司匹林后终生净获益为每1000人2.3～66.2 QALYs。

在40～49岁10年CVD风险≥5%的男性和≥10%的女性，以及50～59岁10年CVD风险≥7.5%的男性和≥15%的女性每1000人增加0.4～52.4生命年。

对于60～69岁、10年CVD风险≥10%的男性和女性，存在QALYs净获益，不延长寿命。

而对于70～79岁的个体QALYs不存在净获益、也不延长寿命。

阿司匹林与

心血管病一级预防

USPSTF报告的阿司匹林获益主要包括减少非致命性心肌梗死和非致命性缺血性卒中，危害包括非致命性主要胃肠道出血和颅内出血的增加。

大量证据表明，阿司匹林用于CVD的一级预防降低心肌梗死和卒中的风险，但不降低心血管死亡率或全因死亡率。

对于≥40岁无CVD病史但CVD风险增加的成年人，低剂量阿司匹林在降低心血管事件（非致命性心肌梗死和卒中）风险有很小的益处，获益的幅度随10年CVD风险的增加而增加，阿司匹林在年轻时开始使用时，终生获益的幅度更大。

USPSTF认为成人使用阿司匹林增加胃肠道出血、颅内出血和出血性卒中的风险，在老年人群中有所增加。

低剂量阿司匹林用于心血管病一级预防，对于10年CVD风险≥10%的40～59岁男性和女性，可降低非致命性心肌梗死和卒中风险，获益的幅度随着10年CVD风险的增加而增加，可能终生获益。

在60～69岁的人群使用阿司匹林CVD风险无明显降低。

而年龄在70～79岁且10年ASCVD风险≤20%的患者服用阿司匹林有害无益。

在2016年的决策分析中，认为阿司匹林增加非致命性和致命性主要胃肠道出血。

2021年的更新提示

由于阿司匹林一级预防试验中观察到的致命性胃肠道大出血数量非常少，更新后的系统证据审查无法直接评估。无论是否使用阿司匹林，胃肠道出血、颅内出血和出血性卒中的风险均随着年龄的增长而增加。

USPSTF报告提醒在决定是否开始或继续阿司匹林治疗时应考虑出血相关的风险因素，包括男性、糖尿病和胃肠道疾病史（如消化性溃疡病）、肝脏疾病、吸烟和血压高，以及非甾体抗炎药、类固醇和抗凝药物的使用情况等。

阿司匹林与结直肠癌

USPSTF报告强调阿司匹林对CRC发病率或死亡率影响的研究较少。在CVD一级预防试验中，低剂量阿司匹林对CRC发病率和死亡率的影响证据也不足。

CRC发病率的结果因随访时间不同而有很大的差异，开始使用阿司匹林10年后才会对CRC发病率产生影响，几项长期研究提示阿司匹林服用10年以上可以降低CRC发病率。

由于研究中CRC导致的死亡人数相对较少，无法准确评估阿司匹林对CRC死亡率的影响。阿司匹林对总体癌症发病率和死亡率的获益无统计学意义。

2021年USPSTF更新建议

USPSTF建议使用阿司匹林前应首先进行风险评估并兼顾患者意愿，对于CVD事件风险较高的个体（如10年CVD风险>15%或>20%），开始使用阿司匹林的益处更大。

决定是否开始使用阿司匹林应需要经过临床医生与患者充分沟通潜在益处和危害后共同决策，重视潜在益处的个体可能选择开始使用低剂量阿司匹林。

对于使用阿司匹林的个体，若未发生出血事件，随着时间的推移，净获益继续增加。由于随着年龄的增长出血风险增加，净获益减少，建模数据提示在75岁左右停用阿司匹林可能是合理的。

USPSTF的决策分析显示，为了准确估计阿司匹林是否应用于CVD一级预防，尤其是在吸烟率下降、他汀类药物使用增加和更积极的高血压管理背景下，有必要建立更精确、更个性化，基于真实世界的估算模型（例如年龄、性别、种族/民族、经济、共病），以确定阿司匹林一级预防在特定人群中是否有不同的益处或危害。

此外，未来的研究也应集中在进一步探索阿司匹林对CRC发生率和死亡风险的影响，建立综合风险评估模型。

表  2021年USPSTF更新建议

（点击可查看大图）

2021年的建议将取代2016年USPSTF关于使用阿司匹林预防CVD和CRC的建议。

2016年USPSTF建议：50～59岁以及60～69岁10年CVD风险≥10%，出血风险不增加，预期寿命至少为10年，并且愿意每天服用低剂量阿司匹林至少10年的成年人开始使用低剂量阿司匹林。

2016年以前的证据不足以评估50岁以下成人或 70岁及以上成人使用阿司匹林进行CVD和CRC一级预防的利弊。

2021年USPSTF更改了其关于阿司匹林使用建议的年龄范围和等级。

建议对于10年CVD风险≥10%的40～59岁成年人，应根据个体情况决定是否开始使用低剂量阿司匹林进行CVD一级预防；

不推荐≥60岁的成年人中开始使用低剂量阿司匹林进行CVD的一级预防。

基于对CVD一级预防人群新证据的分析以及妇女健康研究（WHS）的长期随访数据和新的试验证据，USPSTF认为低剂量阿司匹林降低CRC发病率或死亡率的证据不足。

综上

尽管随年龄增长CVD风险增加，胃肠道出血、颅内出血和出血性卒中的风险也随着年龄的增长而增加。

鉴于老年人群使用阿司匹林的出血风险进一步增加，在决定是否开始或继续阿司匹林治疗时，应兼顾各种风险因素和净获益。

USPSTF认为阿司匹林不应用于净获益不明确以及高出血风险人群的一级预防。

参考资料：
https://www./uspstf/announcements/public-comment-draft-recommendation-statement-draft-evidence-review-and-draft-modeling-report-aspirin-use-prevent-cardiovascular