肛提肌综合征

肛提肌综合征是不伴有肛门直肠的器质性病变的疾病，发生在肛门直肠部发作频繁的钝痛，持续数小时至数天，常伴有肛提肌触痛。属于慢性肛门痛范畴，其疼痛常常被描述为慢性的、反复发生在直肠的钝痛或压榨样的不适感，疼痛持续时间长(20 min以上)，发作比较频繁，久坐和排便加剧疼痛，步行或卧位时疼痛可以缓解。当沿着尾骨后方到耻骨前方进行检查时，患者会出现因肛提肌过度收缩而引起的明显的触痛，触痛是不对称的，多见于左侧。流行病学研究表明，其患病率在l％～6．6％之间，且多见于女性。

发病机理

LAs的发病机制尚未明确。可能与盆底肌紧张痉挛、盆底组织炎症水肿、盆底静脉从扩张淤血等有关.

肌肉异常运动：与肛提肌的过度痉挛收缩有关，可能还与盆壁肌的异常活动有关，随着对盆底的整体性认识，肛门直肠痛属于盆底痛(泌尿生殖道、肛门直肠)的范畴，盆底肌过度活动是引起慢性盆底痛的重要原因，主要体现在两方面：①盆底肌过度活动导致盆底神经(会阴神经)和血管受压和阻塞，引起盆底疼痛。②盆底肌过度收缩影响到中枢神经系统，增加骶髓、脑桥、大脑皮层的传入信息，作为反应，中枢神经系统就会增加和改变盆底区域的传出信号，传出信号的改变会导致盆底痛。边缘系统相关盆底痛假说：边缘系统障碍会增加盆底器官疼痛感觉的传人，引起盆底肌肉传出神经异常，传出刺激又引起盆底肌持续收缩，从而引起疼痛。因此，肌肉异常运动与中枢传导相互影响、相互刺激，形成循环通路，引起疼痛。

心理社会因素(生活压力、精神状态、社会支持等)可以直接导致LVAS，也可以通过脑一肠轴引起胃肠生理学改变(动力、感觉等)而出现。患者常伴有心理方面的异常如抑郁、紧张、焦虑。

诊断

LVAS的诊断主要基于特殊的临床症状，合适的临床检查(乙状结肠镜、排粪造影、超声、骨盆MRI)排除引起疼痛的其他原因(克罗恩病、肛裂、痔等)及识别相关症状(如排便障碍)。患者有长期不良坐姿史，疼痛常常被描述成模糊的钝痛或直肠的压榨感，坐时疼痛加重；此外，典型的疼痛还表现出周期性：夜间消失，早上轻微，下午最严重。体格检查时向后牵拉耻骨直肠肌能引出肛提肌触痛，触痛常常是不对称的，多见于左侧。

治疗

1．物理治疗：LVAS的物理方法治疗可以概括为以下几个方面：①温水坐浴：采用40℃温水坐浴，可以明显降低肛管压力，缓解疼痛。②局部按摩：手指按摩肛提肌可以缓解疼痛。局部按摩还可以配合直肠透热治疗、放松训练等其他物理疗法。电刺激疗法(electrogalvanic muscle stimulation，EGS)：首先使用80 Hz高频电刺激直接作用在肛提肌，以解除肛提肌肌肉痉挛，结果91％患者肌肉痉挛明显减轻，疼痛得到改善。

2．局部注射疗法：有研究发现，在肛提肌内注射肉毒菌素可以缓解盆底肌肉痉挛和过度活动引起的疼痛，采用布比卡因+利多卡因+氟羟强的松龙在肛提肌触痛点局部注射治疗慢性盆底痛，有效率可达72％。

3．针灸治疗：在中医学中，肛门被称为“魄门”、“篡”，为五脏使，与多条经络相关。同时，LVAS属于慢性疼痛性疾病，有着生物学和心理学的双重病理改变，患者常伴有强烈的焦虑或抑郁，以致“因郁而痛”。因此，针灸治疗肛门直肠痛的原则在于通督调神，达到移神定痛。临床以督脉取穴为主，常用大椎、长强、神庭、百会等穴，辅以辩证取穴。

取双侧下髎穴。常规消毒后,采用5～7 号针头垂直进针,根据患者体型进针1～1.5 寸,反复提插使患者有得气感,回抽无血液后分别注入肛肠Ⅲ号注射液(5%当归注射液1 mL、甲钴胺针250 μg、醋酸曲安奈德注射液25 mg、2%利多卡因注射液1 mL 加入0.9%生理盐水配成10 mL 药液),每穴注射2～3 mL。隔日治疗1 次,共治疗7 次。下髎穴位于第4 骶后孔处,而肛门直肠部位感觉受骶2～4 神经支配,其痛觉传入纤维通过副交感神经。

4.经阴道低频电刺激

采用法国EURADIS公司生产的PHENIx uSB 4神经肌肉刺激仪进行治疗。患者取膀胱截石位，阴道治疗头表面均匀涂抹润滑导电膏，轻柔地把治疗头放进阴道。连接中性电极和盆底肌肉治疗头与PHENⅨ设备通道之间的连线；根据患者的感受，通过“+’’和“一”调整电刺激的强度，以患者能耐受为限度．刺激强度为8-20mA．刺激时间为30 min。每次治疗分两个阶段：第一阶段采用经皮神经电刺激(Transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)止痛电流，频率50—280Hz，脉宽100 us，10 min；第二阶段采用内源性内啡肽止痛电流，频率1一10Hz．脉宽200 us．20 min。隔日治疗1次，6次为1疗程。经阴道低频电刺激是一种被动的盆底肌肉训练方法，目前主要用于治疗压力性尿失禁、盆腔器官脱垂等盆底疾病, 经阴道低频电刺激通过促进盆底肌肉的收缩．增加盆底肌肉血液循环，可消除水肿，促进炎症的吸收，使疼痛缓解或消失。

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