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膝关节疼痛是骨科的常见疾病，约占颈肩腰腿痛门诊的15%。常见症状为：不明原因的膝关节肿胀、酸痛、怕冷、怕风吹，下蹲后起立困难，或上下楼时酸痛无力明len显，行走困难，间歇性跛行。常伴有：腰臀痛、大腿或者小腿牵涉痛，小腿浮肿，静脉曲张，等等。 这里讨论的膝关节疼痛，除外严重创伤造成的膝关节骨折、脱位、严重韧带损伤、骨关节肿瘤、结核、骨髓炎、化脓性关节炎等骨破坏性疾病。 一、诊断。对于同一个膝关节疼痛患者，不同经验的医生会有不同的认识。比较常见的诊断有：膝关节骨性关节炎、半月板损伤（或者膝关节软骨磨损）、髌骨软化症、髌骨半脱位、膝关节滑膜炎、膝关节不稳定、膝内翻（或膝外翻）、膝关节骨质增生，等等。还包括：髌下脂肪垫劳损、痛风、风湿性关节炎、等等。 对于某一种疾病，诊断的繁多和巨大的差异，往往意味着，目前的医学水平对疾病的病因病理认识还惹存在重大的缺陷。也意味着，对于大多数的膝关节疼痛疾病，还缺少一种让绝大多数学者信服的诊断。 这也提醒我们医生和患者，每一个膝关节疼痛的患者，都存在被误诊和误治的风险。哪怕作出诊断的医生是业内比较权威的学者，都要有这个警惕之心：我们掌握的理论知识，可能建立在错误的基础之上；我们自以为为患者提供的是最佳治疗方案，可能是个不太正确的结论。 二、常见的病因病理猜想和临床对策对于一些已经被明确证明不正确并且显而易见错误的诊断，比如“骨质增生”、“脂肪垫劳损”，就不赘言了。这里简单介绍一下比较合理的、常见的膝关节疼痛诊断。
“膝关节半月板损伤（撕裂）”这个诊断，现在是膝关节疼痛的一个主流诊断。做这个诊断的医生，通常是一个新生代的骨科专家，关节镜手术是他们治疗膝关节疼痛的主要手段。他们认为（或者说他们学习到了一个观点），因为外力或者其他的（未经证实的）可能因素，膝关节的半月板出现（前后角和中心）撕裂。因为裂隙的存在，股骨髁部关节面软骨在膝关节活动之时反复出现“划伤”，久而久之就出现了软骨的部分或者大片损伤或者脱落，造成膝关节的炎症、酸痛和无力。 这个理论存在几个问题。第一，这是基于物理学而不是生物学的猜想，有学者根据这个理论做了一些实验室的研究来验证这个理论的正确。但是不得不说，半月板撕裂造成软骨“磨损”，他们的实验远远没有达到让人信服的地步。第二，半月板损伤和软骨磨损，为什么会引起膝关节的肿胀、酸痛、无力，没有学者可以证明这其中的相关性。第三，很多患者，在膝关节疼痛的发病过程中，是有非常明确的无膝关节外伤病史的，“半月板撕裂”这个诊断，实在过于勉强。 绝大多数的医生朋友都有这样的体会，关节镜下膝关节半月板修补或成形术，对于患者的膝关节疼痛的治疗，很大程度上基于患者的“运气”：也许术后马上好了，也许毫无效果！ 膝关节的半月板是一个客观存在的组织。但是磁共振检查所见的“半月板损伤”有没有临床意义，是不是客观的致病因素，这需要我们进一步研究、严肃地反思。
膝关节内翻或者外翻畸形，是很多老年膝关节疼痛患者常见的现象。正常情况下，我们的下肢力线（平卧，下肢保持伸直、中立位，从髋部髂前上棘至第一、二趾间）通过髌骨的中线偏外侧。当膝关节出现内翻或者外翻畸形以后，这条下肢力线会出现向内或者向外的偏移。有很多专家就猜想，下肢力线的偏移，引起膝关节承重点的移位，是引起老年患者膝关节疼痛和骨性关节病的原因。 有些学者基于相似的理论和猜想，认为下肢力线改变造成膝关节活动时前方的髌骨向内或者向外的半脱位，是造成膝关节疼痛的原因，道理差不多。 因为这两种猜想，从而衍生出膝关节截骨矫形和髌骨支持带紧缩/松解手术。这两种治疗膝关节疼痛的术式，目前施行的学者相对小众。
很多老年膝关节疼痛患者，通过摄片和CT、磁共振等检查会发现，患者的膝关节有大量的骨质增生，半月板损伤、变薄，股骨髁以及髌骨关节面的软骨变薄甚至消失，关节间隙出现狭窄，膝关节内外翻（通常是内翻）畸形。磁共振下可见患者的髌骨、股骨髁、胫骨平台部分骨组织水肿、损伤。有些学者习惯做“髌骨软化症”这个诊断，大概就基于髌骨关节面的软骨变薄消失以及髌骨骨质信号异常。患者的膝关节“骨质增生”是如此的显而易见，因此直到今天，很多医生还把这个作为诊断。但主流的现代医学已经基本上否定了这个认识。相对权威的学者，会诊断为“膝关节骨性关节病”。 “骨性关节炎”通常认为是膝关节（或肩、肘、髋、踝）关节病的严重阶段，除了半月板和软骨损伤，还有膝关节的关节畸形、骨组织损害、关节周围软组织的严重炎症。通常认为，大多数的膝关节骨性关节病都可以通过休息、制动、减少负重、非甾体类抗炎止痛药物口服得到缓解。疾病久治不愈者要考虑关节置换手术。 这个诊断似乎没有可以质疑的地方。但是依然存在一些不容忽视的问题。第一，（很大）部分的患者，手术并不能解决患者的疼痛和活动困难等诉求。第二，膝关节骨性关节炎是关节炎症和损伤长期发展的结果，可是为什么，很多患者的疼痛和活动困难是突然发生，并且久治不愈？ 也就是说，关节置换手术，并非是膝关节疼痛可靠的治疗方式。
膝关节滑膜炎也是比较常见的诊断，多见于患者膝关节肿胀、积液明显的患者。部分患者因为血尿酸增高、类风湿因子阳性伴多关节疼痛等原因，诊断为“痛风性关节炎”或者类风湿性关节炎，风湿免疫科的学者们还常常把一些原因不明的膝关节疼痛诊断为“干燥综合症”或“红斑狼疮性关节炎”，等等。这些诊断，通常认为是患者免疫缺陷疾病引起的关节肿胀和疼痛（痛风除外）。但是大多数的膝关节肿胀和积液，，都无法找到明确的病因。包括上述的免疫缺陷性疾病，其病理生理分析也仍然存在非常多不能解释的地方，需要进一步的研究和探索。 通常情况下，“膝关节滑膜炎”的处理分为对症治疗和对因治疗：膝关节积液抽吸、关节内注射激素类药物，局部冷敷、制动等措施是对症治疗；降尿酸、抗风湿、免疫抑制等措施是对因治疗。通过这样的治疗，常常会有良好疗效，但也经常有疗效不如意的情况发生。
神经性关节炎这个概念，顾名思义，就是因为某个部位的神经功能障碍，造成其支配的关节出现炎症反应。这个概念，较少被学者所知。或者说，极少被骨外科专家所重视。查阅相关文献，也极少有学者对此做过详细的研究和论述。这或许是因为我的知识面比较狭窄，孤陋寡闻。但是，目前对这个问题的研究相对欠缺，应该是个事实。有学者报道，神经性关节炎约占关节疼痛的25%。这个统计数字，是我目前看到的最多的占比。 大约10年前，为最大限度的简化、提高颈腰椎间盘突出患者的疗效，我个人在这方面做了一些有益的探索，摸索出了一套标准化的腰椎侧隐窝阻滞和颈椎硬膜外精准神经阻滞治疗技术。这两项技术，能够迅速有效地解决绝大多数的颈腰痛患者的酸痛麻木及肢体活动困难等问题。关键是，这两项技术常常能够达到立竿见影的效果，可以明确的验证我们对疾病的判断正确与否。 在长期的临床工作中，我们发现，通过精准的颈椎或腰椎神经阻滞治疗，患者的膝关节肿胀、疼痛和活动困难常常可以立即缓解，一两天内肢体的水肿就能明显减轻或者消失。部分膝关节肿大伴显著膝关节积液的患者，再辅以关节积液抽吸和小剂量的类固醇激素注射。通过这样的简单治疗，几乎所有的膝痛患者都可以迅速的治愈。其疗效、疗程、复发几率较之单纯的膝关节注射类固醇激素和玻璃酸钠，有显著的差异。 回过头来观察膝关节疼痛的患者，我们发现，“膝关节疼痛”往往只是患者的一个比较显著的症状或主诉。他们往往还伴有：颈肩痛、腰痛、四肢其他部位的酸痛麻木无力、“抽筋”、小腿浮肿、静脉曲张、皮肤干燥发痒、色泽发暗等貌似毫不相关的症状。有经验的学者可能知道，这些往往也是颈椎或者腰椎的神经、脊髓功能障碍的结果。 膝关节疼痛伴有其他症状的患者，约占以膝关节疼痛为主诉患者的80-90%。这其中，我们判断并且验证是因为颈椎原因造成的膝关节疼痛占了80%，腰椎原因造成的膝关节疼痛占了大约20%。 也就是说，“神经性关节炎”（包括并且不只是膝关节）这个诊断，可能是被我们严重忽视的一种疾病。这个诊断目前还有我们的主观猜测在里面，其病因病理分析更加只是我们的合理猜想，不能说已经十分严谨。但是可以确定的是，通过颈椎和腰椎的治疗，可以极大地改善膝关节疼痛患者的疗效和疗程。目前为止，按照这个猜想，我们几乎可以解决所有的膝关节疼痛疑难病例。这其中，包含很多通过关节镜手术或者关节置换手术后依然疗效不佳的患者。 经验总结对于膝关节疼痛患者，我们的结论是，膝关节本身各种组织的损伤和炎症，是假象，是继发疾病，是并发症。颈、腰椎神经损伤是大多数患者的主要原因，也是需要重点治疗的疾病。少部分患者需要处理血尿酸增高或者辅以免疫抑制剂。但是这两种措施对膝痛患者的疗效，我们高度存疑。 我们认为膝关节镜下的关节清理和半月板修补是无害的手术，但是部分学者对于手术指征过于泛化。关节置换手术对长期膝关节疼痛伴积液、骨损伤的患者不失为改善症状的一个良好方式，却未必是必须的治疗方式。我们更建议，在给患者行膝关节置换手术之前，先仔细的检查和治疗患者的颈椎和腰椎疾病，或许会有意想不到的惊喜。关节镜手术的失败一般没有严重的影响，但是关节置换术的失败，让患者付出的可能就不只是高达数万元的经济代价。 |
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