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余子豪 中国医学科学院肿瘤医院 早期乳腺癌术后放疗（保乳术后或改良根治术后）是乳癌放疗的重要组成部分。文献资料表明辅助性术后放疗，不但能明显的降低局部-区域复发率，还能提高总生存率。在改良根治术后，对T3病变或T1-2病变淋巴结转移≥4个的患者，在辅助性全身治疗后还需要做术后放疗的认识是一致的，但对乳癌术后放疗时靶区的确定有不同意见。 有三组临床试验（DBCG-82b、DBCG-82c、British Columbia）认为，术后残留的亚临床病灶不但会导致局部和区域淋巴结复发，还可能成为以后远转的根源，故对腋窝淋巴结阳性患者做术后放疗时靶区应包括胸壁、区域淋巴结（内乳、锁骨上、腋窝）在内。Kuske等也认为：胸壁/手术瘢痕、内乳、锁骨上及腋窝淋巴结在术后、化疗或内分泌治疗后都可能残留亚临床病灶，在有可靠的手段区分哪一部位受侵或非受侵前，建议对胸壁及淋巴结区广泛照射。但是不少学者对此持有异议，是否应行内乳淋巴结照射至今争议仍很大。资料报道，腋窝淋巴结阴性患者肿瘤位于外象限时，内乳淋巴结受侵率为5%，肿瘤位于内象限，10%～15%受侵；腋窝淋巴结阳性，内乳淋巴结受侵率高达20%～70%。Kuske等报道进行内乳淋巴结解剖，腋窝淋巴结阳性的乳癌患者20%～50%有内乳淋巴结亚临床转移。 尽管内乳淋巴结受侵率很高，但临床上内乳淋巴结复发较为少见，文献报道在0.1%～0.6%。Fowble对7组4126名患者的总结表明，内乳淋巴结临床复发率0～7%，多数试验组均未见临床复发。至今，对内乳淋巴结区做预防性治疗（扩大根治术或内乳区照射）的临床研究均未显示能提高疗效。Veronesi等对737名乳癌患者随机分组，观察内乳淋巴结清扫对疗效的影响。长达30年的结果表明：做和不做内乳淋巴结清扫组的总生存率及专项生存率无明显差异。Obedian等对984名患者的回顾性分析表明，内乳淋巴结放疗组与未放疗组10年总生存率（72%比84%，P=NS）与无转移生存率（64%比82%，P=NS）均无显著性差异。中国医科院肿瘤医院总结表明，肿瘤位于内象限或中央区患者，腋窝淋巴结阴性组内乳区放疗和未放疗组的内乳淋巴结复发率分别为0/85和0/63，腋窝淋巴结阳性组分别为0/78和1/23，也无统计学差异。而且一些研究认为术后内乳淋巴结照射会导致心血管病变和肺损伤，增加患者的非肿瘤死亡率。以上资料均不支持术后放疗时照射内乳淋巴结。 Romestaing等在2009年美国放疗年会上报告法国多中心对全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组研究（SFRO Trial）10年结果：病例1334例，平均年龄56.5岁，入组标准：年龄＜76岁，LN阳性或内象限、中央区病变患者。治疗方法：照射胸壁、腋窝和锁骨上区±内乳区。中位随访期10年，内乳区照射组10年生存率62.57%；内乳区不照射组59.55%，P=0.8762，结论是内乳淋巴结照射不提高总生存率。 同一研究组早在2000年就报道这一随机研究的5年结果：内乳放疗组5年局部复发及转移率为4%及17%，不照射组分别为3%和20%（P＞0.05）。从这一大规模随机分组研究结果以及文献报道中其他证据均支持对病变在中央区或内象限的乳癌患者内乳淋巴区做预防性放疗是无效的。乳腺癌术后辅助性放疗时不需照射内乳淋巴结区。 |
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