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沈镇宙教授，复旦大学附属肿瘤医院终身教授，上海《抗癌》杂志社社长，《中国癌症杂志》主编。曾任：中国抗癌协会副理事长，中华医学会肿瘤学会副主任委员，上海市抗癌协会理事长，上海中华医学会肿瘤学会主任委员，上海市乳腺癌临床医学中心主任。擅长乳腺癌的早期诊断及综合治疗。 特需门诊：周三上午。 乳腺癌发病的高危因素 乳腺癌是女性最常见的一种恶性肿瘤，从全世界范围讲，也是女性发病率最高的肿瘤。在我国，乳腺癌发病率虽然没有一些欧美国家高，但也在逐步上升。我国1972年开始肿瘤登记时，女性乳腺癌的发病率是17/10万，也就是每年10万女性中有17个可能发生乳腺癌，而到了2014年上海市疾控中心的资料显示，其发病率已上升到56/10万。在我国一些沿海和经济比较发达的区域，乳腺癌的发病率要比内陆高。从我们医院的治疗情况来看，在上世纪七八十年代的时候，我们每年乳腺癌手术病例约70～80例，但是到了1990年时，我们每年手术大概是150例，到2000年时，我们每年手术大概是450例，但是到了2015年，我们1年乳腺癌手术病例，也就是新发病例，达到了4300例以上。从上述数据看出，乳腺癌在我国的发病率处于迅速上升的状态，从上世纪90年代以后升为女性中第一位的恶性肿瘤。从世界范围内来讲，它每年的发病数量约有120万，40万左右女性因乳腺癌而死亡。国内，基本每年发病数量约16万～18万，而上海每年大概有5000～6000的女性患乳腺癌。我国与西方国家乳腺癌发患者群是有差别的，因为我国乳腺癌患者发生在绝经前居多，而西方国家的乳腺癌患者则在绝经后较多，但是随着时间的推移，我国乳腺癌发病率也逐渐往高龄化的方向发展。据上海市疾控中心统计，上海乳腺癌高发年龄为45～50岁，而西方国家在65岁以上。乳腺癌发病有这样一些高危人群： 1、高雌激素暴露。因为乳腺癌的发生跟雌激素有关，所以月经初潮年龄较早或者停经比较晚，则这类女性一生暴露在乳腺雌激素环境较多，所以她的发病率相对比较高。另外经常服用一些含有雌激素的保健品，饮食，那么发生乳腺癌概率也较常人高。 2、晚育或不育。生育较晚或未生育过的女性，乳腺癌发病率也相对较高。 3、家族史。一个家族里面，如果母亲或者姐妹有乳腺癌病史，这部分人的发病率比较高。如果母亲在是绝经前患上乳腺癌，那女儿的乳腺癌发病风险大约比常人高2～3倍。但如果母亲在绝经后患上乳腺癌，女儿发生乳腺癌的概率只会有所提高，但没有前者高。 4、遗传史。因BRCA基因突变而患乳腺癌的患者，其姐妹和女儿如也存在这个基因突变的，发病风险就会较常人高。⑸一侧乳房有乳腺癌病史，另侧发病率也会较正常人要高。 B超？钼靶？乳腺检查该怎么选？ 如果乳房发现有肿块的，我们应该及时去医院做检查。一般医生会先进行触诊，看看乳房里面是“可疑”肿块还是一般的乳腺增生。之后，医生可能会建议进一步检查，一般有以下几种： 1、钼靶检查：一般来讲，35岁以上女性最常用的检查手段是乳腺钼靶，从现有资料来看，35岁以上女性每年做1次钼靶检查是绝对安全的，而且对临床上是非常有用的。即使临床上未摸到肿块的，也建议每年做一次检查。 2、B超检查：35岁以下年纪比较轻的女性，乳腺可能比较质密，钼靶检查结果受到一定的影响，且X线可能会对乳腺有一定的损害，可以选择做B超检查，损伤性更小。其实B超检查适用于各年龄段的女性，尤其对于年轻女性的乳腺增生的等良性疾病有比较准确的判断。但是B超有一定的局限性，比如对一些比较小的肿块或已表现钙化的乳腺癌，超声显示比较差一些。因此，对于部分患者，我们会结合超声、钼靶、临床触诊三项检查，往往能得到较为准确的判断。 3、磁共振检查：磁共振检查一般用于以下几种情况：①在经过钼靶和超声检查后，如果仍不能完全明确它的性质，我们可选择磁共振检查，来进一步明确肿块的性质。②有些患者希望进行保乳手术，在术前需要了解一下乳房其他部位的病变情况，也可进行磁共振检查。③临床晚期患者在辅助化疗后，观察肿块对化疗的反应情况，可以利用磁共振看一下肿块有没有明显缩小。但是磁共振有一定的局限性，有时对于钙化灶不能准确判断。我们一般利用磁共振对年纪较轻、有家族史的患者进行定期检查。在乳腺诊断中，磁共振并不能算是一项临床常规诊断，但适用于特定的部分患者。 4、病理检查：在手术之前，一般都需要通过病理进行明确诊断，有时还需要通过病理检查或细胞学检查来进一步明确肿瘤的性质，对后续治疗有一定的指导意义。 保乳？全切？手术方式怎么选？ 对乳腺癌手术切除而言，从前的观点是手术切除范围越大越好。但现在，我们希望通过多学科综合治疗的手段，使患者受到的创伤最小，获得的疗效最好。从前乳腺癌外科手术的常规是要将乳房切除，而现在随着诊疗方式的改进，早期患者相对越来越多，所以我们对肿瘤直径在3cm以下、同时肿瘤位于乳房周围区域的患者，考虑进行保留乳房的手术。以前，我们对手术患者采取“一刀切”的方式——统一进行淋巴结清扫，但也有资料认为，并不是所有患者都需要进行淋巴结清扫，因为在淋巴结清扫的患者中，约有50%其实未发生淋巴结转移。为了避免这样的情况，我们在术前可以进行前哨淋巴结的活检，来决定该患者是否需要接受清扫。所谓乳房前哨淋巴结，就是乳房的淋巴回流到达的第一个淋巴结，如果这个淋巴结有转移的话，那么其他淋巴结转移的可能性比较大，反之则相对比较少。所以前哨淋巴结活检的出现，对乳腺癌的手术方式起到了很大的作用。如今的手术理念已不再是切除范围越大越好，而是把需要切除的进行切除，不需要切除的暂不切除，在手术前还可以使用放疗、化疗和内分泌治疗等作为辅助治疗手段，最终目的都是使患者在损伤最小的情况下得到有效的治疗。 乳腺癌的化疗和靶向治疗 对于已经失去手术机会的患者，如比较晚期，肿块较大，或有水肿、炎症及炎性乳腺癌的患者，我们术前会进行辅助治疗，称为新辅助治疗，包括新辅助化疗、新辅助内分泌治疗等。通过新辅助治疗使肿瘤缩小以后，再进行手术。新辅助治疗较为重要的一个意义在于让没有机会手术的患者获得手术机会，让本没有机会保乳的患者获得保乳机会。 靶向治疗是近几年的热点。所谓靶向治疗，就是说我们要在肿瘤里面找到一个叫“HER2”的基因，通过基因检测看它是不是有突变，有这种基因突变的患者，我们可以把这个突变的HER2基因作为靶点，进行有针对性的靶向治疗，能达到比较好的效果。对HER2基因突变的患者，已经有了较为成熟的靶向药物。临床试验结果显示，有HER2基因突变的患者，并接受了靶向治疗的患者5年、10年生存率较不用靶向治疗的患者生存率至少提高10%。对于部分患者，我们也可以在术前先用靶向治疗，肿瘤缩小后再行手术，同样取得了比较好的效果。晚期的患者，如有HER2基因突变，我们术前先进行靶向治疗，大概可使50%的患者肿瘤完全消失。未来，还会有新的靶向药物上市，能让更多患者从中获益。 乳腺癌与雌激素 女性雌激素跟乳腺癌发病有明确的关系，所以很多女性朋友们一听到食物里面或是药物里面有雌激素就很害怕。其实，雌激素对每个女性非常重要，但如果过度或是不恰当地服用雌激素，则会增加乳腺癌的发病风险。目前，乳腺癌从病因上面预防是没有办法预防的，所以一级预防很难有效实现。我们现在能做到的是二级预防：即早期发现。如何做到早期发现呢？建议女性朋友们，尤其是35岁以上的女性朋友，每年做一次乳房的检查，如乳腺钼靶、超声检查等。这样可以及早发现乳腺的病变。 事实证明，乳腺癌发现越早，治疗效果越好，在我们医院，乳腺原位癌的治愈率约为98%～99%，如果是Ⅰ期患者，治愈率亦可高达94%，Ⅱ期患者治愈率有85%，Ⅲ期的患者5年生存率也从以前不足50%提高到约65%。所以早诊断早发现对于乳腺癌的预后至关重要。 在日常生活里，有几个建议供大家参考：①生育以后，尽量进行母乳喂养，母乳是婴儿最好的粮食，母乳喂养对于母亲预防乳腺癌也有很大的帮助；②生育不要太晚，我们发现，如果生育年龄较大，或是未婚未育的女性，乳腺癌发病率要比已经生育的高，我们建议女性最好在25～30岁生育；③饮食方面，尽量减少脂肪类或高蛋白类摄入，这对绝经后的女性尤为重要。如果绝经后肥胖，乳腺癌发病率则会有所增加；④适当的体育锻炼。每天做一些体育锻炼，是可以减少人体脂肪的积聚。我们知道绝经后的妇女身体内雌激素可能是从脂肪转化而成，所以适当的体育锻炼能降低体重，减少脂肪层，降低体内雌激素，从而降低乳腺癌的发病率，尤其能够降低绝经后女性乳腺癌的发病风险；⑤避免久坐。现在不少白领女性的工作方式是在电脑前面长期久坐。但这样的方式也是乳腺癌发病的因素之一。所以在工作一两个小时后，要适当地活动一下；⑥保健品的不当应用。如今不少家长喜欢给小孩子食用保健品，这是不妥当的。过多使用保健品，会提早女孩的月经初潮年龄，成年之后患乳腺肿瘤的概率会增加。另外很多市面上有不少保健品，无法确定其成分，可能含有很多激素，造成提前发育的后果，跟乳腺癌发病率有一定的关系。因此，建议避免使用成分不明确的保健品。 爱美之心人人皆有，很多女性为了容颜久驻，会使用很多保健品，其实这跟乳腺癌发病是有关系的。在我们日常工作期间，每年可以发现几十例患者的发病是与过多服用保健品相关，尤其是含有雌激素的保健品，建议大家要慎用。 乳腺癌并不可怕，早诊断、早治疗，通常都会获得比较好的治疗效果。千万不要惊慌，病急乱投医，到一些不规范的地方诊治。无论是筛查还是自检后发现问题，都建议大家到有资质的专科医院，或专门科室进行诊断和治疗，同时保持乐观、良好的心情，才能战胜疾病。 原文参见：抗癌. 2016;29(2):2-6. |
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