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张瑾，陈晓，刘蕾 天津医科大学天津市肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室 乳腺癌防治教育部重点实验室 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，作为一种全身性疾病，乳腺癌患者的最佳管理模式需不同领域的专家共同协作，因此多学科团队随之产生。多学科团队成员就患者的具体情况展开讨论，并在诊断及治疗等方面共同做出临床决策，有利于为患者制定个体化治疗方案。 通信作者：张瑾，zhangjin@tjmuch.com 原文参见：中华内分泌外科杂志. 2017;11(5):353-355. 在过去20年中，乳腺癌在诊断和治疗上已取得重大进展，如今学者及临床医生对乳腺癌的认知也较以前更为全面，认知的进步增加了乳腺癌患者治疗决策制定的复杂性，强调了制定治疗决策团队合作的必要性。 1 乳腺癌多学科团队产生的必要性及现状 1.1 多学科团队产生的必要性 根据近代外科学之父、约翰·霍普斯金医院首任外科主任、四大创院教授之一威廉·史都华·豪斯泰德（William Stewart Halsted）的理论，乳腺癌最初被认为是一种单纯的局部疾病，因其浸润扩散存在有序性，临床医生认为该疾病可通过根治性手术治愈，因此早期乳腺癌在20世纪70年代中期之前仅通过外科手段进行治疗【1】。1966年，美国乳腺肠道外科辅助治疗临床研究协作组（NSABP）前主席、匹兹堡大学医学院外科教授伯纳德·费希尔（Bernard Fisher）与其兄弟、病理科教授艾德温·费希尔（Edwin Fisher）【2】发表的论文使人们对乳腺癌的认知有了突破性进展，即乳腺癌是一种全身性疾病，那些术后发生转移的早期患者在诊断时已在转移途径中存在不可检测的肿瘤细胞。该理论直接导致乳腺癌治疗模式发生转变，系统性综合治疗开始逐渐应用于早期患者【3】。随着乳腺癌的诊断、分期和管理模式的进一步完善，治疗方案也在实践过程中逐渐变得更加规范化，乳腺癌患者的管理同时需多个领域专家的专业知识，各领域的有效沟通是为患者制定最佳治疗策略的关键【4】。为使沟通更便捷有效，多学科团队逐渐形成。在英国，所有的乳腺癌患者术前先由外科医生、放射科医师、肿瘤学家、病理学家和乳房护理护士共同组成的多学科团队进行讨论。然后，该多学科团队根据患者病史、检查结果及术前影像学和病理学结果，为患者提供合理的治疗方案建议【5】。 1.2 乳腺癌多学科团队的国际现状 国际和国内临床实践指南中均认可多学科团队作为管理乳腺癌的首选方法【6】，多学科团队已成为许多国家癌症管理的核心。虽治疗决策的制定倾向复杂化，为多学科团队工作提供了强有力的依据，但其存在并不普及。一项由39个国家的调查人员完成的III期全球调查显示，强制性的乳腺癌多学科团队工作在东欧/西欧约有2/3的乳腺中心开展，而南美洲仅有1/4的乳腺中心拥有多学科团队，亚洲仅有1/3【7】。 在英国，多学科团队是癌症管理的强制性组成部分，并通过“同行评审”计划进行监管，该计划评估临床工作是否遵守了关于其结构和过程的肿瘤治疗特异性指导，该指导根据多学科团队成员专业，将其分为“核心”（强制性）和“扩展”（推荐）成员。对于乳腺癌，核心成员包括2位指定的乳腺外科医生、1位肿瘤临床专家（放射肿瘤专家）、1位肿瘤药物治疗专家（化疗方案制定）、2位影像专家、2位组织病理专家、2位乳腺癌专业护士和多学科团队协调员/秘书。扩展团队成员包括重建/整形外科医生、物理治疗师/淋巴水肿治疗专家、精神病学家或临床心理学家及社会工作者【8】。这种针对乳腺癌患者管理的多学科团队并不是英国独有，在其他欧洲国家、美国、澳大利亚和部分亚洲国家均被广泛应用，各个国家多学科团队参与者不尽相同，然而大部分国家极少或没有乳腺癌专业护士参与。 1.3 乳腺癌多学科团队的国内现状 在中国，第一个乳腺癌中心成立于20世纪90年代，在过去20年中不断改善。多学科团队和乳腺疾病部门的建立是乳腺疾病管理的2个里程碑，在早期乳腺癌的治疗中发挥了关键作用。现在北京、天津、上海及辽宁等多个城市均成立了乳腺癌防治研究中心，天津市肿瘤医院的乳腺癌防治研究中心就是其中之一。随着对乳腺癌生物学特性的深入了解，本院在国内率先开展乳腺癌综合治疗的研究，在临床乳腺癌的治疗中取得明显疗效。同时，在国内率先建立乳腺病理科、乳腺影像诊断科和乳房再造科及乳腺癌康复室。并于2003年底成立亚洲乳腺癌防治中心，紧跟国际发展，集原发性乳腺癌早诊、临床治疗、病理诊断和基础研究为一体。本院乳腺科定期组织由乳腺外科、病理科、影像科及放化疗科等不同专家组成的多学科团队共同对患者的病情进行讨论，并共同制定针对患者的特定治疗方案。 然而，对于晚期乳腺癌的治疗管理，特别是对于某些特定的转移部位（例如骨转移和脑转移）【9】，多学科团队起到的作用仍有限。乳腺癌骨转移多学科团队的主要目标包括：恢复功能，提高生活质量；控制肿瘤进展和延长生存期；预防和治疗骨骼相关事件，缓解疼痛。骨骼相关事件包括病理性骨折、脊髓压迫、放疗和针对骨转移的手术及高钙血症。晚期乳腺癌的治疗是一个复杂的过程，在此过程中必须考虑包括肿瘤本身，患者的身体状况及目前可用的治疗在内的各种因素。由于缺乏高水平的证据，目前对晚期乳腺癌的治疗策略仍有很大局限性，因此，呼吁所有利益相关方（包括医疗保健提供者、药品、慈善机构和社会实体）参与设计良好的高质量临床试验，以找到最佳治疗策略和药物选择（包括剂量、方案和功效预测标记）【9】。同时，需临床乳腺外科、病理科、影像科及放化疗科等多位专家共同努力，对特殊患者进行讨论并总结治疗经验，以优化晚期乳腺癌治疗，最终延长患者的生存，提高患者的生活质量。 2 乳腺癌诊疗过程中多学科团队的作用 2.1 多学科团队模式下乳腺癌诊疗方式转变 全球许多国家的多学科团队会议已成为癌症管理的一个重要组成部分。多学科团队的主要作用是为患者提供一致、连续、协调和低成本高效益的治疗管理【10】。因手术、化疗、放疗和内分泌治疗是乳腺癌最为常用的治疗方式，因此需各专业的专家在计划制定过程中的共同参与。多学科团队提供的治疗管理是基于不同成员不同方向的专业知识而制定的管理计划，因此被认为是为患者提供最合适有效的循证治疗方法。Chang等【11】报道，多学科团队改变了43%的患者前期制定的治疗方案，尤其对晚期患者而言，多学科团队被认为对其医疗管理有效【12】。多学科团队有助于缩短乳腺癌从诊断到治疗的平均时间（29.6比42.4天，P<0.0008），并增加患者治疗满意度【13】。此外，多学科团队可使接受新辅助化疗及接受保乳手术的患者比例增高。实践表明，通过多学科团队制定的治疗方案更优于由个体医生单独做出的诊疗决策。 2.2 多学科团队模式下乳腺癌患者生存改善 澳大利亚的一项研究表明，超过90%的乳腺健康专家将多学科团队视为制定治疗计划的有效方法，并认为多学科团队可大大改善乳腺癌患者（≥80%）的治疗效果【14】。同时一项纳入超过7600例患者的瑞典研究发现，尽管治疗原则相同，但乳腺癌生存率却有显着的区域差异，而加强多学科团队可有效提高患者生存率【15】。因此将多学科团队应用于乳腺癌诊疗，不仅对改善临床决策及整体治疗效果有积极意义，更重要的是可提高患者生存率。 2.3 多学科团队更关注患者心理状态 在医学实践中，绝大部分医护人员将治疗的重点放在患者疾病的治愈及术后康复，忽略了患者的心理状态。尽管临床实践指南【6】强调了心理干预对癌症患者的重要性，但心理专家的治疗参与性依然有限。考虑到晚期乳腺癌患者不仅存在疾病本身困扰，还面临巨大的心理和财务压力，他们经常感到害怕、绝望和迷失，因此心理专家定期参加多学科团队会议可在患者需要时及时进行心理干预。乳腺癌小组使用GHQ-12综合健康问卷来评估患者患病后精神病发病率，与以往病例相比较，乳腺癌多学科团队组患者的精神病发病率较低【16】。澳大利亚国家乳腺癌中心目前正在制定心理社会风险因素评估表，旨在通过协助多学科团队评估心理痛苦风险增加的患者以便及时进行心理干预【17】。 2.4 利用网络进行远程病例讨论的意义 为了克服时间限制和地理位置的障碍，远程视频会议正在迅速成为许多地区多学科团队工作的方式。本院乳腺科定期组织由乳腺外科、病理科、影像科及放化疗科等不同专家组成的多学科团队团队与其他地区医院乳腺科及其他科室专家共同对患者的病情进行讨论，并共同制定针对患者的治疗方案。与面对面会议相比，远程视频在时间、便利性和成本方面均具有明显优势。而远程视频会议的开展取决于对标准化设备足够的投资，以实现高质量的对话和共享成像。多学科团队是一个非常重要的资源，远程视频可实现不同地区、不同医院，多个学科专家在同一时间共同讨论疑难病例，共同制定乳腺癌患者的诊疗方案，同时进行学术交流，也为参与成员和实习医生提供了更好的学习机会。 3 多学科团队仍需改进 许多发展中国家尚未制定有关多学科团队的具体指导方针，某些地区的一些癌症中心的多学科团队操作规范欠正规【18】。世界各地有不同模式的乳腺癌多学科团队，而在大多数地方没有标准的指导原则，因此仍需大量的循证依据来制定适合于各个国家甚至不同地区的规范的多学科团队指导方针。 由于各个科室之间是相对独立而缺乏及时的沟通，对患者的病情了解比较片面，因此在进行多学科团队前各个科室医生应先充分了解患者病情，不能因某种规定或形势需求而流于表面，应充分利用多学科团队提供的优质资源对患者的病情进行探讨以制定出最适合患者的治疗方案。中国患者人数庞大，不可能做到对每位患者病情都进行讨论，但可对某些患者首次诊断不明时，收集资料对其病情进行多学科团队探讨，制定下一步检查及治疗方案，从而避免不必要的诊疗步骤。对进行多学科团队讨论的患者均应详细记录在案以借鉴诊疗经验。 乳腺癌多学科团队的组成是可变的，主要由肿瘤专家（医学、外科和影像）和病理专家组成。大多数多学科团队中乳腺癌专业护士的参与率是最低的。在英国，乳腺癌专业护士在多学科团队成员中作为核心成员强制存在。乳腺癌专业护士对评估患者感受和生活质量的重要性已得到证明。其主要作用包括提供信息和心理支持，并通过多学科团队途径协调管理模式【19,20】，在确保患者需求的整体评估（包括身体、心理、社会、精神、性和文化问题）中起核心作用。由于护士是肿瘤专家和患者之间接触的一个关键点，也是护理乳腺癌患者连续性的关键，因此她们在多学科团队中的参与性有待提高【20】，应确保护士参与多学科团队讨论，并拥有与其他领域专家享有同等的发言权。 总的来说，全球不同乳腺中心多学科团队人员组成不尽相同，形式也各有区别，但其目前在改善乳腺癌诊疗、提高患者生存率及关注患者心理问题等方面的作用是一致的，尤其是远程视频会议将最好的资源更好的集中在一起，使疑难病例专家讨论更加及时，学术交流更加便捷，同时为参与成员和实习医生提供了更好的学习机会。目前大部分专家对乳腺癌多学科团队工作方式表示满意，但其仍存在不足之处，在这个个体化医疗时代，全球多学科团队仍需改进。 相关阅读 参考文献
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