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编者按：预后和治疗的不确定性，使导管原位癌之类“小鲜”的管理难度也如同治大国。绝大多数患者初次被诊断为导管原位癌之前，可能只听说过吮指原味鸡；可能对各种化妆品如数家珍，但是对于各种化疗方案一头雾水；可能对于激素和内分泌之类名词如雷贯耳，但是对于各种激素和内分泌治疗方案莫名其妙。医生要跨过无数年的大学医科教育和医院临床实践，向不同知识起点的患者讲清楚导管原位癌以及一大堆医学名词术语，并在有限时间内让患者进行治疗决策选择，即使在西方发达国家也是非常艰巨困难的事情。更何况每天被患者或家属们众星捧月般包围着的中国医生，有时可能绞尽脑汁说了一大堆关于导管原位癌的知识，仍然解不开求知若渴的患者或家属们该不该吃鸡以及应该白斩还是红烧的困惑。在鸡同鸭讲的情况下，医患双方大多选择一切了之。 需要采取干预措施 帮助导管原位癌的医患决策 导管原位癌大约占乳腺钼靶筛查检出病变的15～25%，是一种复杂的癌前病变，包括局限于乳腺导管的一系列异常细胞类型，其自然史、进展和复发风险大相径庭。大约20%的病例会进展为乳腺导管浸润癌，故绝大多数导管原位癌不会进展为浸润病变并且预后良好。20年乳腺癌相关死亡率为3.3%（95%置信区间：3.0～3.6）。目前，尚无可靠方法确定哪些导管原位癌患者会进展为浸润病变，虽然将来可能根据病理学指标确定复发风险。年龄50岁以下女性与绝经后女性相比，导管原位癌的恶性程度可能较高。不过，正在进行的研究得出证据并且更新指南之前，不可能分检出通过创伤性较少治疗即可获得良好肿瘤学结局的女性。因此，根据指南推荐，大多数女性接受乳房肿块切除术、乳房肿块切除术＋辅助放疗±激素治疗或乳房切除术，并可能经历短期和长期的治疗相关并发症。被诊断为导管原位癌的女性表示对于医生说的导管原位癌、治疗选择（乳房肿块切除术、乳房切除术、放疗必要性）、可能并发症及其预后、不良感受和不良结局之类一头雾水。医生也表示与患者对导管原位癌进行沟通时存在挑战：根据对296位英国医生和151位美国医生的问卷调查，其中分别有22%和78%表示很难向患者解释清楚导管原位癌及其治疗方案。患者参与，被定义为告知、教育、吸引、鼓励患者，符合其需求和价值观的医疗。研究表明，患者参与可以改善患者的知识水平、与医疗服务提供者的关系、服务体验和满意度、治疗依从性、健康结局、符合成本效益的服务提供与利用。根据循证系统回顾表明，如果支持策略不仅针对患者，而且针对影响治疗选择的医师，那么患者参与更有可能。预后的不确定性、不同治疗方案及其相关潜在并发症，使导管原位癌具有独特性，并且与乳腺浸润癌的管理相比更有挑战性，无论对于患者还是医疗服务提供者，可能导致患者的不良体验和结局。患者参对于有助决策的证据有限时是有意义的；提供两种或更多治疗选择比较合适；治疗结局或者难以预测，或者可能不佳，例如导管原位癌。对于导管原位癌，有助于患者参与的干预措施或工具（例如教育或决策辅助工具），患者和医疗服务提供者均可获益。首先，患者和医生的导管原位癌沟通经验和干预措施，需要透彻的洞察力。这将确定是否具备足够的知识，或者有必要进一步研究以了解导管原位癌沟通经验并制定相应干预措施。 2017年12月23日，施普林格旗下《乳腺癌研究与治疗》在线发表加拿大多伦多大学、萨斯喀彻温大学、戴尔豪斯大学、卡尔加里大学、不列颠哥伦比亚大学的系统回顾，对评估导管原位癌患者或医生关于该病沟通体验、需求、干预的已有研究特征和结果进行了分析。 该系统回顾对MEDLINE、EMBASE、CINAHL和考科蓝图书馆建立以来截至2017年2月所有评估患者或医生导管原位癌需求、经验或行为干预的英语研究进行检索，检索筛选和数据提取由两人重复进行，使用汇总统计学对研究的特征和结果进行描述。 结果发现：
因此，由于大多数导管原位癌女性接受了扩大治疗，并且许多经历了治疗相关并发症，故缺乏有关改善和帮助导管原位癌知情决策的深入研究，有必要开展研究改善导管原位癌的医患讨论和决策。 Breast Cancer Res Treat. 2017 Dec 23. [Epub ahead of print] Interventions are needed to support patient-provider decision-making for DCIS: a scoping review. Claire Kim, Laurel Liang, Frances C. Wright, Nicole J. Look Hong, Gary Groot, Lucy Helyer, Pamela Meiers, May Lynn Quan, Robin Urquhart, Rebecca Warburton, Anna R. Gagliardi. University Health Network, Toronto, Canada; Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canada; University of Saskatchewan, Saskatoon, Canada; Dalhousie University, Halifax, Canada; University of Calgary, Calgary, Canada; University of British Columbia, Vancouver, Canada. PURPOSE: Prognostic and treatment uncertainty make ductal carcinoma in situ (DCIS) complex to manage. The purpose of this study was to describe research that evaluated DCIS communication experiences, needs and interventions among DCIS patients or physicians. METHODS: MEDLINE, EMBASE, CINAHL and The Cochrane Library were searched from inception to February 2017. English language studies that evaluated patient or physician DCIS needs, experiences or behavioural interventions were eligible. Screening and data extraction were done in duplicate. Summary statistics were used to describe study characteristics and findings. RESULTS: A total of 51 studies published from 1997 to 2016 were eligible for review, with a peak of 8 articles in year 2010. Women with DCIS lacked knowledge about the condition and its prognosis, although care partners were more informed, desired more information and experienced decisional conflict. Many chose mastectomy or prophylactic mastectomy, often based on physician's recommendation. Following treatment, women had anxiety and depression, often at levels similar to those with invasive breast cancer. Disparities were identified by education level, socioeconomic status, ethnicity and literacy. Physicians said that they had difficulty explaining DCIS and many referred to DCIS as cancer. Despite the challenges reported by patients and physicians, only two studies developed interventions designed to improve patient-physician discussion and decision-making. CONCLUSIONS: As most women with DCIS undergo extensive treatment, and many experience treatment-related complications, the paucity of research on PE to improve and support informed decision-making for DCIS is profound. Research is needed to improve patient and provider discussions and decision-making for DCIS management. DOI: 10.1007/s10549-017-4613-x
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