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人们对于尿酸的重视程度往往没有血压、血脂和血糖那么强烈，虽然高尿酸被称为“第四高”，但是比不上高血压、高血脂和高血糖这“三高”带给人们的影响力。但尿酸升高了，确实会对人体造成影响，而且与其他代谢性疾病紧密相连，尿酸升高比较典型的就是可能造成的痛风。 而对大部分人来说，尿酸升高后的相关症状与危害并不十分了解，或者说医生所谈及的尿酸升高后的相关影响往往被当做危言耸听。主要分歧还在于人们对高尿酸的重视程度，就是医学普及、疾病常识与疾病诊疗等各方面的问题。 我是成都西部痛风风湿医院痛风科医生刘良运，今天我就来回答尿酸升高了，手脚有什么症状的问题。我们按照无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风间歇期、痛风慢性期来分别阐述。 
无症状高尿酸血症期，影像学检查可发现关节受损一般认为，无症状高尿酸血症期是痛风的前期，该期患者除血尿酸水平升高外，一般没有任何症状和体征。 无症状高尿酸血症期是指正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性＞420μmol/L；女性绝经前＞360μmol/L、绝经后＞420μmol/L。一般而言，高尿酸血症是痛风重要的生化基础，也是痛风发生的独立危险因素。 - 手足症状：处于无症状高尿酸血症期的患者没有典型的症状。
- 影像学表现：尽管此时患者并未表现出关节炎的症状，但是其关节、肌肉由于尿酸盐长时间沉积，部分已出现不同程度的病变。通过X线、肌骨超声等影像学检查可发现，关节软骨存在“双轨征”关节积液、骨侵蚀等。
无症状高尿酸血症是否需要长期降尿酸治疗，对于这个问题目前来说风湿免疫界见解不一。 考虑到长期持续高尿酸血症对机体各器官、组织的损伤，通常是对于无症状高尿酸血症根据血尿酸升高的程度及是否合并心血管危险因素给予分层管理： - 一经确诊高尿酸血症，不管有无痛风发作都要给予生活方式干预治疗；
- 无痛风发作、无心血管危险因素或心血管疾病，血尿酸≥540μmol/L，采用生活指导联合药物治疗；
- 无痛风发作、无心血管危险因素或心血管疾病，420μmol/L＜血尿酸≤540μmol/L，采用生活指导3~6个月，如果血尿酸依然＞420μmol/L，就需要降尿酸药物治疗；
- 无痛风发作、但合并心血管危险因素或心血管疾病，血尿酸≥480μmol/L，采用生活指导联合药物治疗；
- 无痛风发作、但合并心血管危险因素或心血管疾病，420μmol/L＜血尿酸≤480μmol/L，采用生活指导3~6个月无效后药物治疗；
- 无痛风发作，但关节超声、双能CT或X先发现尿酸钠沉积和（或）痛风性骨侵蚀即亚临床痛风，采用药物治疗。
急性痛风性关节炎期，发病关节出现红肿热痛急性痛风性关节炎期，是从关节滑膜或某些病例的软骨上脱落游离的尿酸盐晶体或新鲜沉积的尿酸盐晶体，被认为可以触发体液和细胞炎性介质的连锁反应，进而导致局部急性滑膜炎及全身反应。 
急性痛风性关节炎以中年人多见，40~50岁为发病高峰，患病率随年龄增长有逐渐增高趋势，临床以男性患者多见，女性约占5%。通常在无任何先兆的夜晚或者凌晨关节剧痛，在24~48小时内疼痛就会达到最高峰，首发的关节炎多于7~10天自行缓解，两次痛风发作之间称为无症状间歇期，其长短差异很大，从第一次发作到第二次发作一般要间隔1~2年。 - 手足症状：关节疼痛是急性痛风性关节炎的主要临床表现。受累关节及周围软组织呈暗红色，明显肿胀，局部发热，疼痛剧烈难忍。局部活动受限。60%~70%的患者首发于第一跖趾关节，大多数初次发病仅侵犯单个关节；在反复发作的过程中，距小腿关节、膝关节和第一跖趾关节是三个最常受累的关节。根据发作的频率，其他容易受累的关节依次为足、踝、足跟、膝、腕和肘关节。大关节受累时可伴有关节腔积液、低热及高热，症状反复发作可累及多个关节。
- 影像学表现：痛风早期的X线表现可以仅有关节周围软组织肿胀，而无骨质异常；随着尿酸盐沉积，可引起关节周围软组织密度增高。急性痛风发作期表现为突发性关节旁弥漫性或局限性软组织肿胀，多见于跖趾关节、掌指关节、膝关节旁和肘关节鹰嘴两侧。关节肿胀呈弥漫性，为软组织水肿所致，表现为关节周围软组织增厚，皮下及肌间脂肪内可见网格状和斑片状软组织密度，肌肉密度减低，CT增强扫描未见明显强化。痛风早期发作时仅有滑膜轻度增厚，增厚的滑膜在T1WI上呈等或稍低信号，在T2WI上呈稍高信号；病变邻近骨髓可有水肿信号，邻近骨皮质可出现轻度压迫或骨质缺损，关节腔积液时也可出现液体信号。
由于急性期大量炎性因子产生和应激激素水平升高，肾代谢尿酸排泄增加，使该期患者血尿酸水平比平时低60~100μmol/L，约30%的患者血尿酸可处于正常水平。该期的治疗主要以镇痛为主： - 消炎镇痛：这是急性痛风性关节炎期的主要治疗措施，强调足量、足疗程，其中秋水仙碱和非甾体抗炎药（NSAIDs）为一线药物，糖皮质激素为二线药物。上述三类药物通常需遵医嘱服用，请勿自行服用。
- 碱化尿液：这是急性痛风性关节炎期的必要治疗措施，因为痛风急性期，大量尿酸甚至尿酸盐结晶从肾排泄，对肾造成损伤。碱化尿液可提高尿酸在尿液中的溶解度，促进尿酸盐结晶的溶解，减轻对肾的损伤。但应密切注意电解质、血压和心肾功能情况。高钠血症、重度高血压或严重心肾功能不全者禁用。
- 降尿酸治疗：建议痛风急性期禁止使用降尿酸药物，降尿酸药物需镇痛治疗14天后再使用。如果在急性期之前已经开始进行降尿酸治疗，不建议停用降尿酸药物。
痛风间歇期，症状和体征不典型两次痛风发作之间称为痛风间歇期。高尿酸血症为该期主要临床特点，患者一般无痛风临床表现。该期患者与高尿酸血症期的最大区别在于，所有患者均为痛风患者。多数患者在初次发作后1~2年内复发，随着病情的进展，发作次数逐渐增多，症状持续时间延长，无症状间歇期缩短，甚至症状不能完全缓解。 - 手足症状：急性关节炎缓解后一般无明显后遗症状，有时仅有患部皮肤色素沉着、脱屑、刺痒等。症状和体征渐趋不典型。
- 受累关节：受累关节逐渐增多，从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕、肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位。
痛风间歇期的治疗原则与高尿酸血症期有所不同，主要包括： - 降尿酸治疗是该期核心治疗，应将血尿酸控制在360μmol/L以下；
- 为预防降尿酸过程中痛风反复发作，应长期使用小剂量消炎镇痛药物；
- 同时兼顾心血管危险因素及其他代谢性疾病的治疗。
痛风慢性期，形成皮下痛风石和关节畸形急性痛风性关节炎反复发作可以发展为多关节受累，并从急性期的关节局部肿胀发展为慢性期的关节畸形、骨质破坏、痛风石等表现。尿酸盐结晶沉积于关节附近的肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织，容易形成大小不一的痛风石。
反复发作及受累关节多为本病的特点。关节炎的发病次数、频度及每次发病的严重程度与受累关节是否破坏、急性和功能障碍密切相关。如发作时间很长，频率较高，且每次发作症状均较严重，又未能及时治疗，多次反复发作易造成关节破坏与畸形。 未经过治疗或治疗不当的患者其急性关节炎反复发作逐渐进展为慢性关节炎期。此期关节炎的发作越来越频繁，间歇期缩短，疼痛逐渐加剧，甚至在发作之后不能完全缓解。 - 手足症状：长期显著的高尿酸血症未获满意控制，体内尿酸池明显扩大，大量单钠尿酸盐( MSU)晶体沉积于尤其手足在内的皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织，形成皮下痛风石和慢性痛风性关节炎。皮下痛风石发生的典型部位是耳廓，也常见于反复发作的关节周围，以及鹰嘴、跟腱、滑囊等处。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性改变等。
- 影像学表现：慢性痛风性关节炎特征性的X线表现出现在中晚期。关节和邻近关节骨质出现异常，软组织痛风石进一步增大，多见于手足小关节。主要表现为：①痛风石：表现为受累关节周围的软组织呈偏心性、结节状肿胀，其间密度不均匀，结节的中心和骨质破坏区的中心基本相符。②骨质破坏：位于邻近关节骨端的一侧，大小在1-3cm，呈圆形、长轴与骨干相一致的卵圆形、囊状、穿凿状或虫噬状骨质破坏，边缘锐利，可伴有硬化边。骨质破坏区相邻的骨皮质可轻度膨胀或出现局限性缺损，边缘可翘起。翘起的骨皮质薄如蛋壳，为骨内痛风石的典型表现，称为“边缘悬空征”。CT值在179Hu左右，边界清楚，并逐渐增多，受累关节骨性关节面边缘或关节面下可出现圆形、卵圆形囊状穿凿样骨质破坏，边缘锐利清楚、多有硬化缘，骨质破坏呈现高于肌肉的软组织密度。MRI检查表现为关节周围软组织肿块，边缘锐利的骨侵蚀、悬挂边缘的骨破坏及滑膜增厚，痛风石在T1WI通常呈低信号，在T2WI信号强度不定，其中低至中等混杂信号最常见。
慢性痛风性关节炎患者痛风多反复发作，累及多个关节，甚至没有间歇期，治疗上应在消炎镇痛的基础上，即系给予降尿酸治疗，而不应该待炎症缓解后再加药。 - 降尿酸：降尿酸治疗是慢性痛风性关节炎患者治疗的根本，对于慢性痛风性关节炎的患者，应该把血尿酸控制在300μmol/L以下；而血尿酸水平的持续达标是治疗的关键，血尿酸持续达标可以降低痛风急性发作的频率，促进痛风石的溶解、减慢肾功能不全的进展。降尿酸在药物使用上从小剂量开始逐渐加大剂量，可以同时采用免疫吸附疗法对血液内的尿酸盐晶体进行清除。
- 预防性药物治疗：降尿酸的同时应给与预防急性发作的药物，有利于帮助患者实现血尿酸水平达标。预防性药物可选用小剂量秋水仙碱或非甾体类药物，使用持续时间推荐治好3~6个月的时间。
- 手术治疗：当手、足软组织多发痛风石、痛风石导致关节功能出现损伤、关节畸形等，可以选择手术治疗。目前主要采用针刀镜、关节镜等手术清除痛风石和关节周围大量尿酸盐晶体和关节内游离体，对于关节软骨破坏者同时进行局部病灶清除。
- 碱化尿液：碱性药物建议采用中小剂量、长疗程治疗方案。无论选择抑制尿酸生成药物还是促进尿酸排泄药物，降尿酸过程中，都将有大量尿酸盐甚至尿酸盐晶体从肾排出，碱性药物通过碱化尿液，抑制尿酸盐晶体的形成，促进肾尿酸盐晶体的溶解，减轻尿酸盐晶体对肾的损伤，促进肾尿酸的排泄。
- 避免急性发作的诱因：应避免高嘌呤饮食、饮酒、高果糖食物、劳累、压力大、外伤等诱发急性发作的诱因，同时避免应用诱发发作的药物如利尿药、阿司匹林等。
尿酸升高了，务必要引起重视，要注意预防或减少痛风性关节炎急性发作，同时要延缓或阻止痛风性肾病、慢性肾功能不全的发生和发展，让尿酸盐晶体以一定速率溶解而不促发急性痛风发作。
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