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掌侧入路 暴露 ●桡偏腕关节触摸舟骨结节。 ●以舟骨结节为中心作3~4cm的切口，远端向拇指基底延伸，近端位于桡侧腕屈肌腱鞘表面。可于腕掌侧横纹平面结扎桡动脉掌浅支。 ●打开桡侧腕屈肌腱鞘并将肌腱牵向尺侧，打开腱鞘底部，显露下方的腕关节掌侧关节囊。 ●于切口远端舟骨及大多角骨表面鱼际肌群起点处沿肌纤维分离显露。 ●纵行切开关节囊，注意保护下方的关节面软骨。 ●于切口近端切开增厚的桡月韧带和桡舟头韧带以显露舟骨近端。 ●辨明舟骨大多角骨关节间隙并使用Freer剥离器作钝性分离。 ●避免过多剥离舟骨桡侧缘以免损伤其背侧嵴血管。 ●冲洗骨折间隙，锐性剥离骨膜，清理骨折间隙的碎骨块和血肿组织。 ●活动腕关节评估骨折稳定性。 ●必须明确有无骨缺损，否则拧入螺钉骨折块间行加压固定时可能导致医源性短缩畸形。 骨折复位固定 ●手法复位纵行牵引纠正骨折对线。 ●也可使用牙科钩针、点式复位钳或撬拨克氏针来获得骨折的解剖复位。 ●使用0.045in（1.2mm）的克氏针临时固定，克氏针由掌侧远端向背侧近端逆行打入。 ●临时固定克氏针应避免影响沿舟骨轴线的螺钉置入。 ●导针应按照上述原则沿舟骨中轴线置入。 ●可用剥离器将大多角骨撬向背侧或用咬骨钳去除大多角骨近端掌侧部分骨质，以良好地显露所需的舟骨远端进针点（技术图5）。 ●空心加压螺钉可徒手置入或使用专用的器械，后者可同时行骨折复位及置入导针。 ●导针及螺钉置入过程中应使用透视确认其正确位置及骨折的复位情况。 ●使用不可吸收缝线仔细修补腕关节掌侧关节囊、桡月韧带及桡舟头韧带。 要点与失误防范 术后处理 ●术后使用短臂掌侧拇人字石膏固定，出院后嘱患者抬高患肢，并行手指活动锻炼。 ●术后2周拆除缝线，开始腕关节活动操练，使用可拆除前臂拇人字支具固定。术后4~6周弃用支具。 ●如果是舟骨近极骨折或术中发现骨折严重粉碎影响骨折的稳定性，术后则需使用短臂石膏固定6~10周，通常这类骨折愈合所需的时间较长。 ●石膏拆除后需行正规的物理治疗并密切随访以获得良好的活动、力量及功能。 ●术后2周、6周及12周摄片检查评估骨折愈合情况，骨折愈合的评估方法是骨折端进行性闭合并可见骨小梁越过骨折部位（图2）。 ●如果无法确定骨折的愈合情况，可于术后3个月或允许患者恢复无限制的体育运动前行CT扫描检查。 结 果 ●舟骨骨折保守治疗的临床疗效并不令人满意，因此越来越多的学者主张对不稳定性、移位的舟骨骨折行手术治疗。坚强的内固定允许在骨折愈合的过程中进行早期的物理治疗，骨折的愈合更快、关节活动更好以及功能恢复更快。许多文献表明使用有限切开或经皮技术内固定治疗舟骨骨折可获得较高的骨折愈合率及优良的临床疗效。 ●最近的临床和生物力学研究证实固定舟骨骨折时螺钉的位置非常重要。中置的螺钉更具有生物力学稳定性，强度较高。Trunble等证实在舟骨骨不连患者中使用中置螺钉固定骨折的愈合更快。 ●通常采用掌侧入路来进行螺钉固定，然后最近的研究表明使用掌侧入路螺钉偏心固定或损伤舟骨大多角骨关节面的发生率较高。 ●笔者治疗舟骨近极或腰部骨折的首选方法是背侧入路加压螺钉固定。这项技术操作简单，并且可获得可靠的进针点行螺钉的居中固定。笔者最近报道了治疗一系列无移位舟骨腰部骨折的临床经验。 并发症 ●术后伤口感染少见，可使用常规术前抗生素预防治疗，术中进行彻底的伤口冲洗以及采用正确的软组织处理方法。 ●术中技术问题 ●打入导针后或扩髓时背曲腕关节可能导致导针弯曲甚至断裂。 ●必须确保螺钉位于关节面下方，避免螺钉突出而磨损桡骨远端关节面。同样，如果术中选用的螺钉长度不正确也可能导致螺钉突出磨损舟骨大多角骨关节。 ●尽管使用加压螺钉固定，伴或不伴缺血性坏死的舟骨骨不连还是有可能发生，尤其是近极骨折或舟骨腰部移位骨折病例。应避免剥离舟骨背侧嵴血管。术中如有必要可于桡骨远端取骨松质植骨。 ●其他潜在少见并发症 ●瘢痕增生 ●桡神经浅支背侧支损伤 ●舟骨大多角骨关节损伤 ●近端骨折块碎裂 原文摘自《Wiesel骨科手术学（第三卷）》 主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青 想和更多骨科专家进行交流吗？ 想了解更多专业资讯吗？ 长按并识别下方二维码，即可添加骨科医生微信群群主——小库，添加时请务必备注：骨科医生 骨科精英医生1群欢迎您的加入 |
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