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去年，有一起平安人寿拒赔案引发了轰动，也引来了激烈讨论。 投保了平安人寿的平安福及其附加险的马某，之后因突发脑梗塞住院治疗，向平安人寿申请理赔。 结果，平安人寿调查发现，马某在投保前3年，就有门诊病历记录显示脑梗死，和出险疾病一致，因此以未如实告知脑梗死病史为由拒赔。 但马某表示，投保前的脑梗死病历记录并非自己的疾病，而是当时将医保卡借给父亲使用才留下的记录。但平安人寿依然拒赔。 于是，马某提起诉讼，并提交了父亲住院信息一览表、住院病历、出院证明、卫生院的诊断证明书、证人医师的执业证及证言等一系列证明材料，证明病历本上留下的记录的确是借给父亲使用留下的，而非本人。 案件经过一审和二审，均判处平安人寿应履行赔偿责任。 拒赔案件时间轴 这起案件的一个焦点问题就是，医保卡借给他人看门诊，究竟在法律上是否允许呢？在投保前医保卡借给他人看病留下记录，未来出险时，保险公司是否可以以未如实告知为由，拒绝赔付呢？ 我们要知道，保险公司对于被保人医保卡外借是一种很忌讳的行为。保险公司理赔调查最大的依据就是就诊记录，如果被保人医保卡外借，会让保险公司在调查时界定困难。 因此，很多保险公司在面对投保人告知有医保卡外借行为时，出于道德风险考虑，基本都是直接拒保处理的。 那在法律层面上，是否允许医保卡外借呢？ 《社会保险法》第88条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 如果骗取数额较大，还将依据《刑法》第266条规定，处以相应的刑罚。 因此，法律并没有明文规定不允许医保卡外借，判断该行为是否违法的关键在于是否存在"欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇"。 我们的医保账户可以分为个人账户和统筹账户，目前个人缴费和单位缴费的30%是计入个人账户的，单位缴费的70%和财政补贴则进入统筹账户。 目前，门诊看病用的是个人账户里的钱，住院用的则是统筹账户里的钱。 统筹账户里的钱，是属于全体参保人所有的。如果把医保卡借给别人住院使用，就属于骗取医疗保障金的行为。 个人账户里的钱，是属于个人所有的。《医疗保险条例》第22条有明确规定：个人账户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人账户的资金余额可以继承。 可以继承，说明医保个人账户属于个人财产。 医保相关法律规定 但实际上，由于《社会保险法》对于医保个人账户能否外借没有明确说明，各地方对门诊看病能否让家人使用自己医保卡的规定也不一致，导致门诊看病这块存在很大争议，如果外借他人看病也极易引发保险理赔纠纷。 这一现状，有可能很快就要得到改善了。 近日，医保局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。主要内容设计增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围、加强监督管理、完善适合门诊就医特点的付费机制等五项。 具体的内容就不详细展开来说了，我就说三个核心要点：
这些医保改革的重大变化不是突发奇想就制定出来的，今年2月25日，国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中就已经提出要逐步将门诊医疗费用纳入医保统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障制度。 因此，这次的征求意见稿正是医疗保障制度改革的正式落地。 此次征求意见稿的发布，将对商业保险的核保和理赔产生深远影响。 改革后，全国医保政策允许医保个人账户给直系亲属使用，保险公司将不能再因被保人医保个人账户借给家人使用而拒保或拒赔。 因此，类似文章开头提到的平安保险拒赔案的理由将不再成立，因为国家法律已经允许了这一行为。 不过我们需要注意是，政策将允许直系亲属使用本人医保卡，而非旁系亲属或朋友使用。如果让他人冒用自己身份信息使用医保卡，甚至动用了统筹账户，仍然属于违法行为，会对保险理赔产生影响。 总之，此次医保改革释放出很多积极的信号。随着改革深入，也有望根治医保卡外借保险赔不赔这一顽疾。具体会产生多少影响，还需等待正式稿出台后再进行分析。 |
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