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温尼科特精神分析范式网络培训课程正在进行中，赵丞智老师专业又生动的授课方式激起了广大学员的学习热情，课程直播出勤率超过90%，分组讨论也十分积极。为了帮助学员们更好的理解温尼科特理论，每次课程结束之后，我们都会挑选小组讨论中一些有代表性的问题，在曼陀海斯公众号上集中为大家解答，希望大家更多的参与到学习与交流中来。 本期问题来自第三次课：成熟过程的第一阶段。 如果一个宝宝从出生开始就不常被妈妈抱在怀里，可能会出现什么情况？ 人类婴儿在生命0-6个月的绝对依赖期，足够好的环境主要体现在母亲的抱持和处理的方式，换句话说，主要体现在母亲对婴儿的躯体性抱持和身体的照护。在这里，婴儿需要母亲的身体抱持是婴儿的一种发展性刚需，如果没有被抱在膝上（怀里），就会影响婴儿自我的整合过程。 如果从生命一开始，宝宝就被单独放在一个地方（比如床上），让婴儿一个人待着，这样从一开始婴儿就感觉就没有妈妈存在，也就就没有被母亲抱在怀里的机会。如果一点实际的抱持和处理都没有的话，那么这个宝宝就会被湮灭掉，就会发展出原初的防御。二战期间，人们曾经在孤儿院观察到这样的现象，尽管能够得到足够的食物和衣物，但是孤儿的死亡率还是很高，但是增加了照顾孩子的工作人员之后，孤儿的存活率也大大的提高了。 在生命的早期，婴儿特定的母性照护主要体现在抱持和处理的方式上。抱持，特别是母亲的身体抱持有助于婴儿个体完成时间和空间的整合，以及克服重力对孩子的侵入，除了把散落的未整合的婴儿聚拢在一起形成原初自体之外，还可以防止无休止的坠落感。同时躯体性照护的处理方式有助于婴儿的精神安住于身体之中，整合出个性化的精神-躯体伴侣关系，这是发展出统整自体的基础。 另一方面，妈妈的抱持和处理有助于宝宝合并形成和维持一种内在意象的开始或原初自体存在的连续性建立，这是精神组织开始组建的重要特质之一。在妈妈的抱持和照护下，宝宝会在当下存在状态与身体的兴奋部分建立起暂时的联接，这些感受会合并进入到自我（体）组织中，成为构建人格的组织。如果妈妈在宝宝能承受的时间之外才到来，宝宝就会经历个体湮灭成碎片，经历一系列原始的极端痛苦的焦虑，我们称之为无法想象的极端痛苦。 除此之外，妈妈的抱持和处理还能帮助宝宝完成把精神安住在身体之中的整合过程，如果婴儿在生命早期没有足够好地享用过妈妈膝上怀抱的这个空间，那么宝宝就不会发展出“有家可回”的精神归属感，再向前发展是无法真正走入世界，往回退行也永远缺乏一个精神的归属地——将会成为一个无家可归的“人”。 缺乏妈妈的抱持和处理，宝宝也无法把时空、身体运动和各种感觉整合进入精神，无法整合出高质量的精神自体感，这样的宝宝的精神-躯体的伴侣关系存在很大问题，就仿佛一个灵魂不在身体中的“人”。 没有妈妈的抱持和处理，宝宝也永远没有机会好好加工、体验和享受自己的身体及其功能，就会失去区分内在世界外在世界的能力等等。 总而言之，在生命之初，这种由母亲行使的一系列身体、精神的照护和处理活动，构成了婴儿的全部环境，正是这个完整的照护存在模式为婴儿塑造了一个世界。婴儿所栖息的第一个世界必定是一个主观性世界，而这个主观性世界的一个关键的特点就是可靠性和可预测性，所以母亲的抱持和处理可以阻止那些令婴儿惊吓和出乎婴儿意料之外的事情发生，这就保护和维持了婴儿个体原初自体存在的连续性。如果在出生的6个月以内没有妈妈随时随地照顾到宝宝的需求——好好地抱持宝宝，照护宝宝，宝宝几乎无法构建发展成为一个真正的成熟人的基础。 什么是想象性精细加工？ 想象性精细加工首先是一种生命初期的精神功能，是婴儿个体从生命一开始在母亲的辅助性自我功能协助下完成的，它是精神对婴儿自己身体功能运作以及各种感觉的一种加工和修饰过程，其结果是形成一种个性化的精神-躯体性伴侣关系。这种精神的功能是要依靠大脑正常的功能。这种精神功能还要把发生在过去的经验，当下的经验，可预料到未来的经验连接到一起。换句话说，精神功能指的是想象性精细加工，是对身体功能运作的加工，对回忆的集合和收集，对现在过去，未来的经验集合到一起，这些是精神的内容。这些是时间的构建，依靠的是想象性精细加工的功能，这些是在母亲的帮助下才能实现的过程。 生命一开始精神就有这样的功能，当然是在母亲的辅助性自我功能在场的时候运作的。想象性精细加工的是身体的功能运作，包括各种感受信息、情感感受，这些内容在时间的维度上整合在一起，链接起来，这个时间维度包括过去、现在、未来，情绪感受等在时间的维度上结合在一起，通过想象性加工联系在一起，使得一个人有了自体感，人的自体存在就有了意义了，一个人的自体感基于时间属性的，在时间维度上把身体的功能运作、感知信息、情绪感受放到一块，在这个维度上人有了自体感受。 尽管有了上述的描述，但想象性精细加工这个概念仍然有着模糊不清的特征。温尼科特说，这个概念是“我们后来称之为‘想象’的一个早期粗糙的形式”。在温尼科特的早期文章中有时候用“幻想”来替代想象性精细加工。但是我们必须要说，这个从一开始就对精细加工着各种身体运动及其感觉，以及精神与躯体之间彼此相互关系负有责任的“想象力”，还不是传统意义上的“幻想”。正如温尼科特所说的那样，“我正在努力引起别人对人类生命早期原初阶段的精神加工的关注，但这离幻想更遥远了”。我们可以把想象性精细加工理解为人类早期生命一开始的一种精神加工功能，它依赖于健康的大脑，既不是言语化加工过程，也不是图象化加工过程，更不是任何形式的认知加工过程，它接近于“产生生命的生物学源头”，是一种原初的精神加工功能，是生命进一步发展的基础，也是后来属于心智功能的“幻想”和“想象”原初形式。 什么是原初母性贯注？ 在人类婴儿生命的极早期阶段，健康的母亲会自动地处于一种非常特殊的心理学状态，我们称之为：原初母性贯注（Primary Maternal Preoccupation）。也就是说，大概从怀孕期间8-9个月左右开始，母亲的生理和心理关注力都向胎儿定向集中和转移，一直持续到婴儿出生后3-4-5个月。在这段时期，母亲开始提供一种状态，这种状态具有生物学的生理基础，同时也取决于母亲的人格健康程度，温尼科特称这个状态过程为“原初母性贯注”。 原初母性贯注状态使得母亲具有了一种倾向性，在这段养育时间内，母亲能够对婴儿极度感兴趣，处于一种完全献身的、高水平原初认同婴儿的状态，并能把自己奉献出来，并全神贯注到照顾婴儿的这个任务上，只有这样，妈妈才能够精准的理解婴儿的需求并去满足他。 母亲处于原初母性贯注状态期间，母亲出现了很大的、很必要的退行，某种程度上其实是一直病理性的退行，如变得很脆弱，很敏感等，出现了类似退缩和解离的状态，甚至出现了一种直达深层次的紊乱状态，有时候类似于一种精神分裂性发作状态。这种退行的状态让母亲能够与婴儿发生原初认同，与婴儿发生非语言的沟通和交流，保持一种照顾婴儿需求的状态；这种这种状态也使母亲能够抱持婴儿，这种抱持保证了婴儿的存在、持续存在并不受打扰，使得婴儿的最原始身份能够得以维护。当婴儿发展到5个月左右的时候，母亲会自动从这种疾病状态中恢复过来，并且不太能回忆起这个状态来。温尼科特认为，如果一位母亲没有能力达到这一高度敏感、几乎是一种疾病的状态，并且能够从中恢复过来，那么我们就不可能理解母亲在婴儿生命最早期阶段的功能运作。温尼科特之所以用“疾病”这个术语描述原初母性状态，原因在于足够好的母亲必须是一个健康的女人，只有健康的女人才能发展出这种类似疾病样的“原初母性”状态，同时当婴儿不再需要她处于这种状态时，她也能够从中恢复正常，所以这是一种 “正常的疾病状态”。假如在这个时期这个婴儿死了，处于高质量原初母性状态的母亲就会突然表现为一种精神疾病。恰恰是因为母亲承担了精神疾病这一风险，使得婴儿才能稳定的发展，从这个角度看，母亲也是在奉献。 温尼科特认为，有很多女人在其他所有方面都是一位好母亲，并且她们能够拥有丰富而有成果的生活，但是她们却无法达到这种“正常的疾病”状态，这种状态让她们在婴儿生命最初阶段，能够微妙而敏感地适应婴儿的需求。也有这样的母亲，她们在养育一个孩子时能达到这一状态，而在养育另外的孩子时没能达到这种状态。于是，这些女人无法以一种正常而暂时的方式，全神贯注于她们自己的婴儿，排除其他一切兴趣。甚至她们当中有些人会“遁入理智”的状态。 当然，处于原初母性贯注状态下的母亲需要丈夫和周围人的关心、照顾、呵护，确保妈妈处在原初母性贯注状态下照顾婴儿，没有后顾之忧。 正常的出生与出生创伤的区别？ 温尼科特认为一个婴儿正常的出生是一个健康的出生过程，这种出生是由婴儿的自发性冲动发起的，这个过程不会被婴儿的心智所记住的，而是会成为精神-躯体存在的一部分体验。正常的出生体验会强化一个人的信心、安全感和时间的连续感，这是达成存在体验的前提。婴儿在子宫内会运动，会用脊柱去游泳，这是婴儿生命活力所在，而且这个生命活力会参与到出生的过程中，他感受到了子宫的收缩，以配合自己运动自己的头部和脊柱，自发地参与到了出生的过程中。同时正常出生体验也让婴儿产生了一个幻象性体验，这个出生是他自己发起的，是自己把自己生出来的，当然这需要母亲和医生这个促进性环境的帮助。 至于出生创伤，也就是创伤性出生，这种出生不是婴儿自发性发起的一种非常性出生过程，而是一种反应（侵入）性出生，即出生活动源自于环境的要求，如人为的剖腹产、产程过长、早产、产程中过度使用了器械或药物，等等，这些都有可能成为一种侵入，会导致正常的出生过程被干扰，打断了婴儿的持续存在的连续性，婴儿成为了一种“被打扰而不得不摧环境做出反应的婴儿，也是被打扰而不能持续存在的婴儿”，这种创伤性出生体验也会变成躯体记忆的一部分，在日后的分析中表现出来。 对于课上讲的有些病人在咨询中需要有身体的接触，咨询师要去满足这一部分，会不会与咨询伦理设置相冲突？ 那些在生命早期缺乏被母亲身体抱持和接触的孩子，他们长大后在分析性治疗中会有身体接触的需求，他们是在绝对依赖期没有得到足够好的照护，尤其是缺乏身体上的抱持的病人，他们需要在咨询关系中去重新获得这种真实感。 温尼科特认为，在婴儿生命早期，母亲的爱更多是通过身体的抱持和接触表达的，早期身体抱持和接触是生命真实感的来源。也就是说，在生命的第一个阶段，母亲对婴儿的身体抱持，很可能是母亲能够向婴儿表达她的爱的唯一方式。有些母亲可以抱持婴儿，有些母亲处于各种原因无法抱持自己的孩子。而后者很快会给婴儿带来一种不安全感和不真实感，这会让婴儿伤心哭泣，时间长了婴儿就会变乖了，不哭泣了。 换句话说，婴儿刚出生时，首先需要有人能跟他进行身体接触，对他进行照护，帮助婴儿从出生过程固有的打断存在连续性中恢复过来。如果这种身体抱持需求长时间不能被满足，会有以下后果：1、生命存在连续性被打断；2、成熟过程中自体组建过程被打断；3、首先理论性喂养期的三个发展任务就会的失败（时空，个人化、精神躯体整合，真实感）。这时婴儿会感受到的是无法想象的极端痛苦，临床上有一类病人会描述在崩溃时感觉无止尽地向下坠落或感觉身体摔成碎片的感受。如果母亲无法抱持婴儿，婴儿会处于无休止的坠落这种焦虑中，会感觉到时间是无法停止的，世界是没有边界的。而且如果母亲的抱持不够安全，婴儿会处于一种个人化的焦虑中，感觉到精神-躯体丧失了统合。 对于这类病人的治疗，需要的是温尼科特提出的基于母婴关系治疗模型的照护疗法，当病人表达（通常是行为，而非言语）他们的需要时，治疗师会自然做出正确的回应。 另外，在治疗过程中，治疗师要判断病人寻求身体接触是一种自我关联性需求，还是一种本能需求。这取决于病人当时的状况，如果病人在治疗中退行到了早期的依赖状态，那么他在身体上的联结的需求就是一种自我需求。当然，所有跟身体有关的需求也都和本能有关系，有一个区分的方法是，本能需求一般出现在兴奋的阶段，如果你与病人之间是一种比较宁静的状态，或者病人处于一种精神崩溃的恐惧状态，那身体接触可能更多地是一种自我的需要。温尼科特有一个女病人，在治疗中退行时，她需要把头静静地放在温尼科特的膝盖上，让温尼科特用手触碰到她的头，此时她需要感受到在与一个可靠的和安全的人宁静地她呆在一起，这是她在其生命早年从来就没有过的体验。如果治疗师发现自己与病人有一种特别原始的非语言交流在进行，比如你注意到要特别在意自己的身体姿势，甚至在呼吸上都需要保持与病人同调，那代表着病人处于深度退行的状态。 这些代表着自我关联性的身体接触的需求，与性欲没有关系，是病人在治疗设置中重新体验什么早期没有机会与自己母亲或父亲在身体接触方面的失败经历，这是温尼科特治疗设置的一部分，这样做对病人的发展和成熟有利，是符合咨询伦理；反而，那些忽视和漠视病人早年与母亲身体接触失败导致的自我关联性需求的治疗师，反而是不道德的。 温尼科特说，如果婴儿在本能需求张力的顶峰能被母亲适时满足，个体就会得到释放和缓解。怎么理解这里的顶峰和适时？ 本能需求绝大部分都涉及到身体功能和部位的兴奋性，是生命活力的体现，它们还不是性欲驱力本身，这与经典精神分析的理解不同。温尼科特认为，本能的萌发是婴儿对母亲足够好的照护的一种主要来自于身体的需求，这种需求具有来来去去的特征。婴儿会时不时地被来自于自己身体的生命活力所扰动，这就需要母亲在照护中去满足。母性照护首先意味着一种优先满足婴儿的自我关联性需求，之后婴儿身体的兴奋性需求才会在母亲足够好的照护下被满足，同时也就被婴儿经过想象性精细加工整合成一种本我需求，最终被自我功能整合成本我欲望或愿望。 从本能需求的萌发到本能需求张力达到顶峰之间的这段过程，正是婴儿自我关联性需求被首先满足的过程。这个满足的顺序是不能被颠倒的，否则没有优先满足自我关联性需求的其他形式的本能满足，对于婴儿来说将都会是一种灾难，它会大大削弱自我力量的发展。 顶峰和适时是分别从婴儿和母亲两个角度来说的同一件满足需求的事。举一个例子，婴儿开始感觉到饥饿，这是本能需求的萌发，但比起直接即刻吃奶，此时婴儿更需要母亲的怀抱和自己创造出乳房的无所不能幻象的体验首先被满足。如果是一个原初母性贯注质量好的母亲，她会理解到婴儿饿了，但她不会即刻把乳头塞到婴儿嘴里，她首先会做一些准备工作，比如把婴儿抱起来，温柔的注视着他，爱抚他，解开自己的衣服，调整自己的身体到一个舒服的位置，然后把乳头放在婴儿一转头就能够到的地方。在这一系列的动作过程中，也就是在母亲的准备活动过程中，婴儿饿的本能需求张力逐渐达到了顶峰，这时婴儿会扭头发现乳房，含住母亲的乳头开始吸奶。当然在喂奶的过程中，原初母性贯注质量好的母亲，还有很多与婴儿接触和沟通的交流，婴儿吃饱后便进入了一种因自我需求得到满足、本能张力得到释放的完全放松的宁静状态。 对于那些原初母性贯注质量不好的母亲，比如过分焦虑或抑郁的母亲，他们总是在婴儿刚感觉饿的时候，就把乳头直接塞进婴儿的嘴里，没有让婴儿经历本能需求张力上升到顶峰的过程，也没有为婴儿提供创造出乳房的无所不能幻象体验的机会，这对婴儿来说是一种灾难，因为母亲完全没有满足婴儿的自我关联性需求，婴儿无法进行想象性精细加工和整合吃奶这个过程，也就无法发展出自我力量。同样的，如果母亲总在婴儿饿到过劲时才去喂婴儿，即婴儿的本能需求张力超过了顶峰，这种母亲的不在场也会导致婴儿自我需求满足的失败，婴儿的生命存在会被无法处理的身体饥饿性兴奋湮灭掉，这对婴儿来说同样是一种灾难。 至于母亲的喂奶活动准备多长时间是适时，温尼科特认为，只有原初母性关注质量好的母亲自己知道，别人不知道，这与母亲的直觉、以及她与婴儿的互动有关系。 温尼科特这样说，为了引起大家对婴儿关系需求，即自我关联性需求的注意，只有自我需求被满足，婴儿才能启动原初自体，这时谈本能需求的满足才有意义。单纯地只靠即刻地给吃给喝是无法把婴儿养育成一个真正的健康人。 如何理解普遍性（整体）兴奋和局部兴奋？ 人类最早的本能绝大部分都是身体的兴奋性，当我们考虑本能兴奋的时候，身体功能的运作有很大程度的参与。兴奋的身体部位可能是口腔，肛门，尿道，皮肤，生殖器，呼吸器官，或者广泛的肌肉组织等等。这些器官都可以产生局部兴奋。 所谓普遍性（整体）兴奋，它是指全身的、整体的兴奋，它是个体的形成统一体的基础，通过对整体性兴奋的想象性精细加工，帮助孩子形成了整体的心理状态。 在不同的发展阶段，兴奋性的组织可能在某些部分占优势，就象绝对依赖期一开始，摄入器官，首先是兴奋的一个优势部位，所以口欲兴奋普遍被认为是本能发展的第一个阶段的特征。 北京曼陀海斯心理咨询中心 北京温尼科特学习与研究小组
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