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病例 心悸(肿喘) 薛某，男，62岁，1973年5月25日初诊。 患者曾在西藏工作14年之久，患“肺源性心脏病”已有10年余。先后在杭州、青岛等地疗养院疗养，近年来逐渐加重。初诊时症见面色紫暗，动则作喘，喘时拾肩张口，呼吸迫急，喉中痰鸣，咳痰黄稠不畅，食欲尚好，有时腹胀足肿(自服双氢克尿塞则轻)，睡眠喜左卧位，如仰卧则息促不能持久，舌质青紫、苔黄厚腻，脉象滑实而数，脉搏110次/分，时有小促。 此乃肺失宣降，痰浊壅塞，营络受阻，心机乖乱之候。治宜宣肺降气，利湿化痰。 处方:白茯苓15g，炒杏仁9g,陈皮9g,炒苏子9g,炙桑皮9g.炒瓜蒌仁9g，甘草6g，5剂，水煎，空心服。 （按：这个方看着是不是很眼熟呢，和前两天我们学习麻瑞亭老先生的降气汤是不是很相似，除了炒苏子和桑白皮之外都是下气汤的组成。尤其是栝蒌仁这味药，如果不是看了麻瑞亭老先生的用药，在这很难理解。苏子在这是下气平喘的功效，化用了苏子降气汤苏子的用法，桑白皮泻肺平喘又可利尿消肿。患者有下肢水肿，而且吃了西药利尿药。这里为啥不用半夏呢，半夏虽可化痰降气，但是偏于温燥，患者痰黄，苔黄厚，热象明显，不宜用半夏。柴老善用经方，方子选的是茯苓杏仁甘草汤加味.） 5月31日二诊:服上药后，痰喘见轻，脘宽痰少，心动再未觉有顿促之状，余症同上。 处方:白茯苓30g,炒杏仁9g，甘草6g,川大黄4.5g(后3剂去之)。6剂，水煎服。 （按：为什么用大黄呢？我觉得就是患者面色紫暗。《金匮要略》痰饮咳嗽篇第40条云：若面热如醉状，此为胃热上冲，熏其面，加大黄以利之。即苓甘五味姜辛加夏杏大黄汤。患者面色紫暗和面热如醉状有相似之处，此案虽不是胃热上冲，但是仲景示人以法，治痰饮可用大黄以利之。此患者舌质青紫，舌苔黄厚，属痰瘀热三者相互搏结，用大黄可去瘀热。） 6月6日三诊:病人谓服药3剂，每剂后便稀溏7次，3剂共便21次，先便量少色黑，最后色转黄，腹不痛。又服3剂，自觉泄后呼吸渐顺，气喘轻松，颜面色泽亦转佳，脉、舌、症有所改善。 （按：患者便黑，正是用大黄去瘀之功，而颜面色泽亦转好，亦是大黄之功。） 处方一:茯苓30g,炒杏仁9g，甘草6g，水煎服。 处方二:炒葶苈子9g,大枣8枚，水煎服。上两方交叉各服3剂，然后将一方服一段时间。 编者按:此候实为胸痹证也。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云:“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”。前后三诊，皆以茯苓杏仁甘草汤加减出入，案载虽无终末，但亦可见柴浩然临床辩证之一斑，录之可作参考。 （总按：金匮胸痹心痛篇最为常用的是瓜蒌薤白三方，此患者因痰饮而导致胸痹，如西医所诊断“肺源性心脏病”正合茯苓杏仁甘草汤证。金匮原文说“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”，痰饮停聚当用茯苓杏仁甘草汤，气滞当用橘枳姜汤。茯苓杏仁甘草汤需要重用茯苓，原方茯苓三两，杏仁五十枚，甘草一两。麻黄汤中杏仁用到七十枚，可见茯苓杏仁甘草汤重在去停聚的痰饮，痰饮去而气自平。二诊中加大黄是神来之笔，若非谙熟仲景经典，绝对想不到。前贤的临床经验对我们后人来说，真是一笔宝贵的财富啊。） |
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