主任提问：低分子肝素妇产科的 4 大应用？90% 的医生回答不全

近年来，低分子肝素（LMWH）在妇产科的应用日渐增多。常用的 LMWH 有依诺肝素、达肝素和那屈肝素等。

MWH 主要用于防治血栓栓塞性疾病。近年来，也有研究表明 LMWH 可以调节免疫，帮助滋养细胞的增殖、侵袭和分化，促进胎盘形成和胚胎生长发育，这些研究为 LMWH 应用于妇产科提供了重要依据。

值得注意的是，由于生产过程、分子量、抗 Xa 活性和剂量等不同，不同的低分子肝素不可互相替代使用，要注意不同产品的规格和使用方法。

今天我们就来盘点一下 LMWH 的作用以及在妇产科的应用。

1反复自然流产 (RSA)

1. 血栓前状态（PTS）

PTS 可引起胎盘微血栓，导致胎盘梗死灶引发胚胎缺血，增加胚胎发育不良和 RSA 的风险。PTS 分为获得性和遗传性。使用 LMWH 进行抗凝治疗是 PTS 首选的治疗方法。

❶  获得性 PTS

抗磷脂综合征 (antiphospholipid syndrome，APS) 是引起获得性 PTS 最常见的原因。APS 因母-胎界面形成血栓而导致不良妊娠结局。因此，伴有 APS 的 RSA 患者最关键的治疗就是抗凝和抗血小板。

❷  遗传性 PTS

除了遗传性高同型半胱氨酸血症外，遗传性 PTS 多数以静脉血栓为主。大量研究表明，LMWH 抗凝治疗对存在 PTS 的 RSA 疗效确切。

 2. 自身免疫疾病 (AID)

常见的妊娠合并 AID 包括系统性红斑狼疮 (SLE)、干燥综合征 (SS)、未分化结缔组织病 (UCTD) 等。

❶  SLE

SLE 的血管病变在妊娠期常常会累及胎盘。抗凝治疗和管理是 SLE 妊娠患者必须进行的，推荐使用 50-75 mg/d 的低剂量阿司匹林 (LDA) 或联合 LMWH。

❷  SS

妊娠时，SS 患者的胎盘会受到免疫损害，导致胎盘功能障碍。原发性 SS 不建议常规使用 LMWH。但若是继发于 SLE、APS 的 SS，则需要进行 LMWH 治疗。

❸  UCTD

患者体内的自身抗体会影响血小板活性和凝血或抗凝机制，同时也会损伤血管内皮功能。一旦出现易栓倾向，应及时给予 LMWH。

目前对 LMWH 给药时机、剂量和疗程的推荐尚不一致。可参考 2018 年《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》的意见。

2重度子痫前期

重度子痫前期的患者血液呈高凝状态，胎盘血管痉挛，子宫微循环障碍，导致胎盘缺血缺氧和胎儿生长受限，严重时并发子痫、胎盘早剥和 DIC。

LMWH 有抗凝、抗血栓、增强纤溶活性、补充内源性肝素、降压、利尿、消肿等作用，可改善血管内皮细胞损伤和胎盘循环，利于围产儿预后。

3胎儿生长受限（FGR）

血液呈高凝状态和胎盘局部梗死是造成 FGR 的重要原因之一。LMWH 可以降低血液粘度，改善血液高凝状态、降低血管阻力，改善子宫胎盘血液循环，有助于胎儿生长发育。

但 2019 ACOG 的《胎儿生长受限指南》和中国《胎儿生长受限专家共识（2019 版）》均指出，没有足够的证据表明低分子肝素可以有效预防所有的胎儿生长受限。

4妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病

静脉血栓栓塞疾病（venous thromboembolism，VTE），包括深静脉血栓和肺栓塞。孕产妇呈生理性高凝状态，容易诱发 VTE。

预防产科血栓形成首选 LMWH，LMWH 对母乳喂养也较为安全。以下是 2015 年 RCOG 关于妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治的指南推荐，供大家参考。

点击查看大图👆

虽然 LMWH 属于妊娠期 B 类药，预防和治疗剂量在妊娠期和哺乳期使用都较为安全，但仍有出血、过敏、血小板减少症、转氨酶升高等不良反应，用药过程中需进行监测和评估。

LMWH 本身并不是常规的保胎药物，主要通过抗凝、抗血栓和免疫调节等发挥作用。临床上应注意规范使用，避免超适应证和超剂量使用。

策划：mango

题图来源：站酷海洛

投稿及合作：[e-mail]

参考文献：

1. 药品说明书

2. 吴淑燕, 张建平. 复发性流产的抗凝治疗 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2017(07):671-675.

3.Bates, Shannon M . Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy[J]. Chest, 2008, 133(6_suppl):844S.

4. 低分子肝素防治自然流产中国专家共识编写组. 低分子肝素防治自然流产中国专家共识 [J]. 中华生殖与避孕杂志, 2018, 38(09):701-708.

5. 张建平. 流产基础与临床 [M] 北京: 人民卫生出版社,2012: 1-10.

6. 中华医学会风湿病学分会. 抗磷脂综合征诊断和治疗指南 [J]. 中华风湿病学杂志, 2011,15(6): 407-410

7. 杜培丽, 陈敦金. 低分子肝素在重度子痫前期早期干预中的作用 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2014, 30(010):750-752.

8. Mello G, Parretti E, Fatini C, et al. Low-molecular-weight heparin lowers the recurrence rate of preeclampsia and restores the physiological vascular changes in angiotensin-converting enzyme DD women. Hypertension. 2005;45(1):86-91.

9. ACOG Practice Bulletin No.204: fetal growth restriction[J ] .Obstet Gyneool ,2019, 133(2):e97-e109.

10. 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组，中华医学会妇产科学分会产科学组. 胎儿生长受限专家共识（2019 版）[J]. 中国产前诊断杂志（电子版）, 201 9 , 1 1 (4):78-97

11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green-top Guideline No. 37a[S/OL]. (2015-04-30)[2017-07-15].

12. 刘真, 孙瑜. 妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞疾病诊治:2015 英国皇家妇产科医师学会指南解读 [J]. 中华围产医学杂志, 2017, 20(12):841-845.