 任威瑞 河北医科大学第三医院消化内科 三升袋营养液由于属于肠外营养，能够给人体提供丰富的热能、氨基酸和人体所需的各种营养物质；将大量营养液体灌人袋中，然后通过静脉输液的方式将能量传输给人体，这种能量输送方式契合人体生理需要，可以有效减少对血管的刺激和其他并发症的发生。所以三升袋营养液得到了广泛的应用[1]。下文对三升袋营养液相关知识进行盘点，以更好地指导临床用药。 1. 什么是三升袋营养液？ 全合一营养液（AII in one，AIO），也叫全营养混合液（Total Nutrient Adminxture，TNA），是临床上常用的肠外营养制剂，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素、电解质和水等七大营养要素按比例在严格无菌的环境下按要求配制于3 L 营养袋中， 然后将其经外周静脉或中心静脉输入机体参与血循环。这种全合一营养液（AII-in-one） 的配制方式消除了传统配制方式的弊端， 使各种营养底物搭配更合理， 能在同一时间均匀地将各种营养物质输入体内， 降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性， 降低了细菌污染与空气栓塞的发生率。因其用三升营养袋输注，所以临床通俗地称为：三升袋。 2. 三升袋营养液的适应证[2] （1）作为常规治疗的一部分 ①患者不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病，肠外瘘，放射性肠炎，小肠切除>70%，顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。 ②大剂量放化疗，骨髓移植患者，口腔溃疡，严重呕吐。 ③中重度急性胰腺炎。 ④胃肠功能障碍引起的营养不良。 ⑤重度分解代谢患者，胃肠功能 5~7 d内不能恢复者，如>50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。 （2）对治疗有益 ①大手术：7~10 d 内不能从胃肠道获得足够营养。 ②中等度应激：7~10 d 内不能进食。 ③肠外瘘。 ④肠道炎性疾病。 ⑧妊娠剧吐，超过5~7 d。 ⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良患者，在治疗前 7~10 d予TPN。 ⑦在 7~10 d 内不能从胃肠道获得足够营养的其他患者。 ⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养 2~4 周等粘连松解后再决定是否手术。 ⑨大剂量化疗患者。 3. 三升袋营养液的禁忌证[2] ①心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。 ②终末期肝肾功能衰竭。 ③肠道功能正常或能肠内营养者。 ④短期肠外营养预计时间<5d者。 ⑤肠外营养并发症的危险性大于益处者。 4. 三升袋营养液的配置 （1）基础知识 ①热量需求：1 kcal=4.18 kJ，一般患者=20~30 kcal/kg/d，危重患者=30~40 kcal/kg/d ，总能量按糖∶脂肪＝4 ∶ 6或5 ∶ 5。 ②产热效能：1 g糖=1 g蛋白质=4 kcal，1 g脂肪=9 kcal。 ③蛋白质需要量=1~1.5 g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，因此1 g氮=6.25 g蛋白质。糖脂肪混合性非蛋白能源中：糖/脂 =1~1.5/1，热/氮=150/1。 ④成人静息需水量：30~40 mL/kg/d。 （2）配置的基本思路 ①确定所需能量。 ②确定非蛋白质热量=糖占60% 脂肪占40%（糖脂比6/4）。 ③确定蛋白质需量=所需热量/150 × 6.25（ 每给150 kcal非蛋白质热，需匹配6.25 g蛋白质）。 ④计算胰岛素用量。 ⑤确定电解质、调整液体量。 （3）配置注意点 ①葡萄糖的使用比较方便，5％ 、10%的都可以，这样三升袋的基本容量可以得到保证（最好不要少于1500 mL），当然也需要加入50%的高糖。 ②脂肪用10%～20％脂肪乳，肝功能好的用长链，肝功能差的用中长链，若肝功能实在很差，就不要用脂肪乳了。 ③氨基酸，肝肾功能好的用普通，肝功能不好的用3AA，肾功能不好的用9AA。氨基酸是不计算热量的。 ④10% KCl 用30～50 mL；根据当天的电解质结果调整。 ⑤水溶维生素10 mL；脂溶维生素10 mL；微量元素10 mL。 ⑥糖与胰岛素比值4-8 ∶ 1。 （4）以体重60 kg的患者为例 一日需要总能量大约为： 60 × 30 kcal=1800 kcal 10％GS 1000 mL 400 kcal 脂溶性维生素 10 mL 微量元素 10 mL 液体总量： 25000 mL 5. 三升袋营养液的具体配置方法[1] （1） 配置中的操作方法 三升袋营养液的配置一般是采用即配即用的方式，在氨基酸或葡萄糖液中加入胰岛素、电解质等多种微量元素等营养成分，然后用三瓶混合后液体与三升袋导管相连接，根据重力虹吸的工作原理，将各种营养液加入到三升袋中；最后在三升袋中加入脂肪乳剂，然后将三升袋密封并混合摇匀三升袋中的营养液，然后观察三升袋中有无沉淀物出现。而这整个操作过程中，要保证配置始终是在干净卫生的工作台和全封闭的环境中进行的，同时在操作过程中要贯彻无菌操作，避免出现污染的机会。 （2）配置中的混合顺序 三升袋营养液配置中的混合顺序为：第一，在葡萄糖液中添加甘油磷酸钠注射液；第二，在氨基酸中添加多种微量元素和电解质；第三，将添加甘油磷酸钠的葡萄糖液与添加微量元素和电解质的氨基酸同时加入到三升袋中；第四，在脂肪乳中添加水溶性维生素和脂溶性维生素；第五，将添加水溶性维生素和脂溶性维生素的脂肪乳混合物加入到三升袋中；第六，将三升袋进行密封，然后上下颠倒的方式将三升袋中的混合物摇匀。 （3）配置中注意事项[3]： ①尽量避免多种电解质和多种微量元素混合直接加入脂肪乳剂内，因为磷酸制剂和钙剂未充分稀释不能直接混合，有可能发生沉淀，这样既减少了营养成分，又容易堵塞输液器或栓塞血管。而且阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生集聚和融合，最终导致水油分层。 营养液的配伍禁忌： a）葡萄糖pH 3~4时稳定，在碱性条件下易分解。 b）葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应，在室温时就可发生， 最终聚合成褐色素。 c）氨基酸有氨基与羧基，是两性物质，遇酸呈酸性；遇碱呈碱性。故Cl与Na影响营养液的pH值。 d）维生素大多不稳定，维生素B在氨基酸中能分解维生素K1，而维生素K1遇光易分解，可用避光袋[2]。 ②注意胰岛素的补给，因为人体内分泌胰岛素不能及时供给，不能有效进行糖的转换，特别是有糖尿病患者更应注意。 ③一般情况下，全肠外营养液常需24 h输完，最多不超过48 h，而且应放置在4℃冰箱内保存[4]。 ④微量元素不能与维生素直接加在一起，应分别加入葡萄糖液和氨基酸液中。 ⑤胰岛素不能与维生素C加一起：二者并用时后者在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛素失活而降低其效价。 ⑥三升袋加入液体总量应≥1500 mL；葡萄糖最终浓度应≤25％，有利于混合液的稳定。钠和钾离子总量应<150 mmol/L，钙和镁离子总量应<4 mmol/L。 6. 总结 三升袋营养液的出现有效解决了人体内部的营养需求，将人体全天所需的各种营养物质借助三升袋在人体外混合均匀后利用静脉输液输入人体。首先，三升袋营养液中各种营 养成分可以组成良好的热氮比，起到节约氮气的作用。能够促进三升袋中的营养物质在进入人体后被快速吸收利用，使得营养液更好的完成补充人体能量的目标；其次还使得单位时间输入的营养物质均低于单瓶输入，有效避免各种营养物质分别输入时导致代谢紊乱的一系列并发症[1]。 |
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