盘点：六大类利尿剂区别与临床应用注意要点！

meihb 2020-09-02

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利尿剂是一类促进体内电解质（Na⁺为主）和水分排出而增加尿量的药物，其根据作用位置和机制的不同，可分为作用于近曲小管的药物、作用于髓袢升支粗段的药物、作用于远曲小管近端的药物、作用于远曲小管远端的药物、作用于集合管的药物，临床可用于高血压、心力衰竭等的治疗。

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袢利尿剂

袢利尿剂可利尿、扩张肾血管、降低肾血管阻力与使肾血流量增加，在肾小管液流量增加的同时肾小球滤过率不下降，尤适于伴有肾功能受损、有明显液体潴留者。

注意事项：

不良反应可见电解质紊乱、高尿酸血症、高血糖、听力障碍、视力模糊、多形性红斑、黄疸、未十二指肠溃疡等。
因有磺胺类相似结构，袢利尿剂如呋塞米、布美他尼可能与其他磺胺类药物发生交叉过敏。
与其他有耳毒性的药物如氨基糖苷类药物、两性霉素B等联用，耳毒性增加。

噻嗪类利尿剂

根据化学结构不同，可分为噻嗪型利尿剂（氢氯噻嗪和苄氟噻嗪）和噻嗪样利尿剂（氯噻酮、吲达帕胺及美托拉宗），后者持续作用时间更长及有扩张血管作用，临床适于有轻度液体潴留的心力衰竭、高血压者。其中美托拉宗还作用于近曲小管，吲达帕胺在肾功能损害时大部分从胆汁排泄，无积聚作用，可用于慢性肾衰竭。

注：袢利尿剂与噻嗪类利尿剂对钙离子的影响不同。如呋塞米抑制Ca²⁺的重吸收，使尿中Ca²⁺排出增多，降低血钙；氢氯噻嗪可促进Ca²⁺的重吸收，减少尿Ca²⁺含量。

噻嗪类利尿剂的比较

氢氯噻嗪与吲达帕胺的区别

注意事项：不良反应可见电解质丢失、低血压、肾功能恶化、高尿酸血症等。因有磺胺类相似结构，噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪、吲达帕胺可能与其他磺胺类药物发生交叉过敏。

排水利尿剂（普坦类药物）

血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）通过选择性与肾脏集合管血管面的血管加压素V2受体结合，致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，进而阻断水的重吸收与增加水排泄，仅排水不利钠，故称为排水利尿剂，如托伐普坦。

其可明显减轻体重、减轻水肿、缓解淤血症状，而不影响神经激素、肾功能及电解质水平，也不需被分泌至肾小管腔内发挥作用，利尿作用也不依赖于血钠和白蛋白水平。

临床可用于明显的高容量性和正常容量性低钠血症，包括心衰、肝硬化及抗利尿激素分泌异常综合征，或用于袢利尿剂等其他利尿剂治疗效果不理想的心衰引起的体液潴留，对老年、低血压、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群依然有效。

注意事项：不良反应有恶心、食欲减退、便秘、口干、口渴、头晕、无力、发热、多尿、尿频、夜尿、血钠升高、高钠血症等，大多为轻度或中度，偶有肝损伤。罕见严重有呼吸衰竭、粒细胞缺乏症、肠阻塞、上消化道出血、肝肾综合征、淋巴肿瘤、肝肾衰竭与休克等。其他可能引起血钾浓度升高、血糖升高等。

注意

慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征；
治疗最初24-48h不限制液体摄入量，口渴时适时饮水，若限制液体量会使血钠纠正过快，且开始治疗的最初24-48h应每6-8h监测血钠浓度；
不得紧接在其他治疗低钠血症的方法后应用，尤其是3%NaCl后。

禁用于急需快速升高血钠者、对口渴不敏感或对口渴不能正常反应者（易出现血钠纠正过快、高血钠及低容量风险增加）、低容量性低钠血症者、无尿症者、与强效CYP3A4抑制剂（克拉霉素、伊曲康唑、利托那韦、茚地那韦、尼非那韦、沙奎那韦、奈法唑酮、替利霉素等）合用者。

托伐普坦通过CYP3A4代谢，并是P-糖蛋白的底物，与CYP3A4诱导剂或抑制剂及P-糖蛋白抑制剂有相互作用。

与CYP3A4诱导剂如利福平、利福布汀、利福喷汀、巴比妥类药物、苯妥英、卡马西平、圣约翰草等联用，可使托伐普坦的血药浓度降低85%，需调剂量；
与强效CYP3A4抑制剂如克拉霉素、伊曲康唑、替利霉素、沙奎那韦、尼非那韦、利托那韦、奈法唑酮等合用，可致托伐普坦的血药浓度明显升高（增高5倍），避免联用；
避免与中效CYP3A4抑制剂如红霉素、氟康唑、阿瑞匹坦、维拉帕米、地尔硫䓬等联用；与P-糖蛋白抑制剂如环孢素等联用时，需减少托伐普坦的用量。
此外，与地高辛合用，可致后者的暴露量增加1.3倍；与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、保钾利尿剂合用，可增加高钾血症的发生率，注意监测血钾。