把握住“CC TO ABC”轴——马长生教授解读2020年ESC房颤指南

zjshzq 2020-09-02

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心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。随着人口老龄化及人们生活方式的改变，房颤发病率及患病率逐年升高。日前，欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲心胸外科协会（EACTS）发布了《2020年ESC房颤诊断与管理指南》，新指南汇总了近年来重要的房颤相关循证证据，对2016年ESC房颤指南进行了更新。

新指南延续了2016年房颤综合管理的理念，以更为凝练的、结构化的、可操作性强的ABC房颤管理路径为核心指导，提出了“CC TO ABC”的房颤诊疗管理方案，即在确诊房颤（Confirm AF）、对房颤患者进行结构化的个体评估（Characterise AF）的基础上，进行卒中预防、优化症状控制（节律、室率控制）和合并症及危险因素管理三位一体的房颤综合管理。

房颤诊断（Confirm AF）

近年来房颤筛查手段取得了很大进步，极大提高了房颤筛查的检出率。新指南推荐在≥75岁人群及卒中风险高危人群中系统性筛查房颤（IIa，B）；在高血压患者（I，B）及OSA患者（IIa，C）中机会性筛查房颤。

新型心电监测设备在提高房颤早期诊断率的同时也带来一些困惑。植入型/可穿戴心电监测设备记录到的心房高频率事件和亚临床房颤的临床意义尚不明确，筛查结果可能增加患者的焦虑及不必要的抗凝治疗。因此，确定房颤筛查的适用人群、如何根据筛查结果进行危险分层、进而指导临床治疗等问题仍有待探索。

房颤评估（Characterise AF）

在房颤评估方面，新指南提出了4S评估策略，即对卒中风险（stroke）、症状严重程度（symptom severity）、房颤负荷（severity of AF burden）和房颤基质（substrate severity）进行个体化评估，全面掌握房颤特征，帮助制定治疗决策，有助于房颤患者的优化管理。

ABC管理路径—A（anticoagulation/avoid stroke）通过抗凝治疗预防卒中

新指南在抗凝治疗适应证方面的推荐与2016年指南保持一致，着重强调除血栓栓塞低危患者外均需接受抗凝治疗。在抗凝药物选择方面也依然推荐NOAC作为首选药物（I，A）。对于接受VKA治疗的房颤患者，若INR达标情况不佳，推荐更换为NOAC（I，B）。

同时，新指南特别强调，栓塞风险与出血风险需要动态评估，从而及时调整抗凝策略。对于初始评估卒中风险为低危的患者，4~6个月后可能增加1个以上卒中危险因素，应在此时重新进行评估（IIa，B）。对于出血风险高危的患者，需积极控制可改善的出血危险因素，同时采取更频繁的临床检测和随访。若患者无抗凝禁忌，不能仅凭出血风险制定抗凝决策。

ABC管理路径—B（better symptom control）控制房颤症状，包括室率控制及节律控制

新版指南在室率控制方面的推荐与旧版指南保持一致。在长期节律控制方面，出于安全性的考虑，新指南推荐在处方胺碘酮之前，首先考虑其他抗心律失常药物（I，A）。

导管消融是房颤节律控制的重要非药物治疗手段，新指南对其做出了更加详尽、客观的评价。在消融适应证方面，新指南对药物治疗无效或不能耐受的症状性持续性房颤患者做出了更积极的I类推荐。值得一提的是，新指南提出对于持续性房颤患者，应充分评估患者是否合并消融复发的危险因素，作为接受导管消融治疗的重要参考依据。

对于房颤合并心衰患者，新指南进行了更细致的区分：

① 高度怀疑心动过速心肌病的患者，无论是否有相关症状，推荐行导管消融以逆转左心室功能障碍（I，B）；

② 房颤合并射血分数降低心衰（HFrEF），可考虑行房颤导管消融以提高患者生存率并降低心衰住院率（IIa，B）。

ABC房颤管理路径—C（Comorbidities/Cardiovascular risk factor management）伴随疾病及心血管危险因素管理

自2016年指南提出强调房颤综合管理的理念以来，越来越多的研究证据表明不良生活方式和心血管伴随疾病与房颤发病率升高密切相关，而改善生活方式、控制危险因素可能降低房颤复发率、减少房颤负荷。

新指南提出应将危险因素和伴随疾病的识别和管理作为房颤治疗的重要组成之一（I，A）。在生活方式干预上，推荐房颤患者减重、避免过量饮酒和进行中等强度活动；在心血管危险因素方面，推荐房颤合并高血压患者积极控制血压（I，B），但并未给出血压控制的具体目标值。

此外，新指南提出对于接受导管消融的房颤患者，识别与控制围术期安全性影响因素以及术后复发危险因素同样十分重要，综合管理的理念应贯穿房颤治疗始末。

2020年的ESC房颤新指南以CC TO ABC诊疗方案为轴线，将复杂的房颤管理结构化、流程化，强调以患者为核心、以症状为导向、以改善预后为目的的管理理念，对各级医疗机构的临床实践有重要的指导意义。

专家简介

马长生，主任医师、教授，博士生导师，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任。现任国家心血管疾病临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。

兼任中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员，国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员，国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任，中国生物医学工程学会介入医学工程分会主任委员，Circulation副主编，PACE主编，JCE 、Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委，北京市科委心血管领域“领衔专家”。

享受政府特殊津贴，为“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“北京学者”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“推动北京创造的科技人物”，获“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”。

作为课题负责人承担了国家“十五”科技攻关计划、“十一五”高技术研究发展计划（863计划）、“十二五”科技支撑计划、“十三五”重点研发专项、国家自然科学基金等省部级以上科研项目20余项，发表论文700余篇（其中SCI收录152篇），主编《心律失常射频消融图谱》、《介入心脏病学》等学术专著多部，三次获得国家科技进步二等奖。