ESC三人谈 | 马长生、吴书林、何奔：重磅解读2020 ESC房颤指南，看心房颤动患者管理未来

DOCTOR干法 2020-09-11

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今年欧洲心脏病学会年会（ESC 2020）公布的《2020 ESC心房颤动诊断与管理指南》（以下简称：新指南），是ESC 2020最为亮眼的学术内容之一，对临床具有重要的借鉴和指导意义。在2016年第二版ESC房颤指南的基础上，再度更新的房颤指南不仅从诊断、治疗、用药及围术期管理等方面进行证据更新与推荐等级调整，同时更加强调应注重患者在治疗决策上的意见和喜好。

为了让更多医师同道了解和理解新指南的核心理念、思路和更新内容，8月30日，拜耳携手《门诊》成功举办了“2020 ESC房颤指南重磅解读”线上研讨会。本次会议特邀首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、广东省人民医院吴书林教授、上海交通大学附属胸科医院何奔教授共聚云端，与线上同道一起解读新版《2020 ESC心房颤动诊断与管理指南》，深入讨论新指南的更新要点和临床指导意义！

何奔：ESC 2020房颤指南更新解读

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本次《2020 ESC心房颤动诊断与管理指南》不仅更新了心房颤动的定义、引入了心房高频率事件（AHRE）/亚临床房颤的概念，更进一步提出房颤评估4S法则和ABC整体管理路径，对房颤管理具有重要的指导意义。何奔教授在充分解读新指南的基础上强调指出，确诊患者的房颤特征评估，应以“系统化、流程化”为基调，主要包括以下四个方面（4S法则）：卒中风险（Stroke risk）、症状严重程度（Symptom severity）、房颤负荷（Severity of AF burden）、基质状况（Substrate severity）。完成系统性的评估后，按照ABC管理策略对房颤患者进行治疗，包括抗凝治疗及卒中预防（A）、更好的症状控制（B）与合并症及心血管危险因素的管理（C）。

以患者为中心的多学科合作是房颤综合管理的核心；最新房颤指南着重强调“医患共同参与”，即需充分告知治疗方案的优势/局限、获益/风险，同时注重患者对治疗负担的接受度。其中，房颤“ABC”整体管理路径的提出，可为房颤的综合管理设立具体的目标和路径，重点更新内容可概括为：

房颤血栓事件的预防：出血风险并不指导抗凝策略、抗凝与房颤类型无关；消融前后的卒中预防：推荐围手术期不中断抗凝、长期抗凝取决于卒中风险，而非消融结果；复律前后的卒中预防：强调NOAC的应用。
四类症状性房颤患者应首选导管消融，包括无主要复发因素的持续性房颤；抗心律失常药物治疗无效/不耐受，推荐PVI；强调导管消融中PVI的重要性。
合并症/危险因素的识别与管理是房颤治疗的重要部分；改变生活方式+治疗合并症，可减少房颤负荷、缓解症状；严格的危险因素控制+解除诱因是节律控制的一部分。

吴书林：ESC 2020房颤诊断与管理指南

临床意义和应用价值

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在2016年第二版的基础上，《2020 ESC心房颤动诊断与管理指南》推陈出新，以“CC To ABC”作为全新轴线，振奋人心！第一个“C”是房颤的心电图诊断（Confirm AF），第二个“C”是房颤四个方面临床特征的结构化评估（Characterise AF，4S-AF），然后是房颤“ABC”路径管理。吴书林教授立足于“CC To ABC”，详细阐述了房颤管理的流程与思路。

在“CC”方面，主要涉及：重视诊断和临床筛查；房颤筛查工具日益多样化；借助器械识别亚临床房颤；认识到筛查带来的潜在利弊；房颤的4S管理；繁复的房颤高危因素（16个）；房颤的影像学评估——解剖、结构、功能、血栓；完整的信息收集以及建立有结构的随访体系；有结构的随访体系最终实现房颤患者的综合管理等。

在“ABC”方面：强调坚持CHA₂DS₂-VASc评分不动摇，其它指标也要重视；房颤血栓栓塞的预防——不同NOAC的药代动力学；NOAC地位不断提高，重视对出血事件的动态管理；长期的频率管理与以往基本一致；导管消融治疗是节律控制的强力补充，对于症状性房颤中，1. 阵发性房颤；2. 无主要复发因素的持续性房颤（综合考虑患者意愿、获益、风险）；3. 心动过速性心肌病：逆转左室功能者首选导管消融治疗。心衰合并房颤的导管消融地位进一步提高；上游因素管理应与导管消融相辅相成。

最后，吴书林教授谈到：房颤筛查日益扩大，房颤与亚临床房颤界限仍需不断探索；系统性的房颤管理体系，包括“一中三多”（患者中心，多方面，多层次，多学科）；卒中预防宗旨不变，强调更多样的预警指标、更具体的适用场景；频率与节律管理仍争议不断，非药物式节律控制是缓解症状与提高生活质量的首选；重视房颤的上游因素，及房颤患者生活方式和危险因素的调控，可让患者获益颇多。

三方对话，要点解读

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何奔教授：新版房颤指南提出，当I类或III类抗心律失常药无效或不耐受时，建议对肺静脉隔离患者进行房颤导管消融以控制心率，进而改善患者AF复发的症状；包括无AF复发主要危险因素的持续性AF、具有AF复发主要危险因素的持续性AF，为何区分开“无AF复发主要危险因素、AF复发主要危险因素”？如何看待这一建议？

马长生教授：对于这个问题，临床医师或可理解为“手术容易成功、不容易成功”。例如，对于房颤10年的患者，心电图无明显f波，接近一条直线，其第一年手术成功率也就30％，5年成功率可能不到20％。对此，可理解为：对于持续性房颤患者，当存在房颤主要复发危险因素时，手术不容易成功。在复发危险因素方面，心电图表现（可代表纤维化程度）、房颤病程及左心房大小均应考虑在内，当然各自的比重并不一致。相较于左心房不大、心电图无小的f波、接近一条直线的患者，心电图良好、但左心房大的患者成功率较高。

吴书林教授：总的来讲，当持续性房颤的发生与左房心肌病程度较重、纤维化明显，甚至进行性恶化等有关时，其消融效果很差。正如马长生教授所言，临床上，心电图F波有无、左房大小、容积及各种指数应综合考虑。此外，是否合并心血管多重危险因素以及患者的意愿，也应考虑在内。当然，如果导管消融不成功，应积极考虑胸腔镜指导下的外科消融。目前，各种标测、消融方法百花齐放，如果选择不同的导管消融人群，则最终3-5年持续性房颤患者的随访成功率也是不一样的。

何奔教授：最新房颤指南进一步提升了抗凝药，特别是新型口服抗凝药的地位，这与循证证据的日益积累、卒中预防重要性的提升均有关系。对此，你们如何看待？

马长生教授：新指南在抗凝药物选择方面与2016年指南保持一致，依然推荐新型口服抗凝药作为首选药物。对于男性CHA₂DS₂-VASc评分1分、女性CHA₂DS₂-VASc评分2分患者的抗凝治疗，既往虽存在相关研究，但基本上为观察性研究，结论可信性不强，2016年房颤指南给予IIa类推荐，在本次最新的房颤指南中，推荐级别未发生变化。此外，新指南关于抗凝管理的推荐更加趋于细致化，例如新指南强调，栓塞风险与出血风险需要动态评估，从而及时调整抗凝策略。

吴书林教授：临床上，在患者作出房颤诊断后，临床医师需要：（1）评估症状有无/严重程度；（2）评估血栓栓塞危险因素；（3）抗凝治疗。如果采用维生素K拮抗剂（VKA），TTR应大于70％，且个体化处理；其次，抗凝治疗可增加出血风险，故一定要权衡利弊；同时，应把握抗凝禁忌症，针对抗凝治疗相关出血，只要防止颅内出血、大出血等事件的出现即可。但值得注意的是，即使药物疗效优异，管理同样很重要，应建立一支以患者为中心的医疗团队，提升抗凝观念，进一步优化临床效果。

何奔教授：筛查是临床中较为关键的一环；近几年，由于GIED、穿戴式设备的发展，房颤筛查的有效性得到了显著提升。临床中，亚临床房颤究竟会不会增加患者后续卒中或心血管死亡的风险？对于亚临床房颤患者，如果筛查出来几十秒的房颤，会不会增加患者的精神负担？

马长生教授：确实，过度筛查可增加患者的精神负担，对患者是不利的。对于房颤筛查，与上一版指南相比，最新房颤指南中筛查等级虽已上提，但是仍需进一步的具体优化。其中，筛查频度和手段等方面缺陷仍较多，缺乏相应的研究与证据。其次，未来技术的更迭可能会改变目前筛查的方案，将来人人可能均佩戴手表来监测心律不齐，进而及时去医院做心电图。无疑，这种方式的应用可降低患者的负担和医疗成本。相信在循证证据日益积累的基础上，此等问题会依次解决。

吴书林院长：临床中，筛查确实存在一定的利弊性，在弊端方面，主要涉及3点：（1）异常的检查结果可能带来恐慌和焦虑；（2）ECG的误诊几率可能导致过度诊断与治疗；（3）有可能增加其他有创检查的发生。

何奔教授：目前，筛查手段较多，且大家似乎均很强调筛查，但是哪些人群需要筛查？当患者筛查出来后，到底下一步需采取何种措施？这些可能是大家面临的较为重要的问题，也应该是未来我国指南制定时需要指出的内容。

总结

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在精彩热烈的讨论中，关于《2020 ESC心房颤动诊断与管理指南》更新要点及临床意义的线上解读会议悄然迎来了尾声。三位大咖结合循证及各自的学术积累和临床实际，对新指南重要更新部分做了充分的讲解，同时针对新指南中一些众所关注的问题进行了深入对话。马长生教授在最后总结时不禁感慨道，本次线上会紧随指南更新的步伐，可谓非常及时，相信在各位专家的“齐力解读”下，大家可从中获益匪浅，可以更好地指导今后的临床工作！为患者提供更好的医疗服务！