|
2020年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲心胸外科协会（EACTS）共同颁布了《2020ESC/EACTS心房颤动诊断及管理指南》，新指南整合了有关房颤的最新证据，对既往指南进行了重要更新，一些长期存在的临床问题得到解答，一些重要管理路径首次提出，本文对指南更新要点进行总结。 首都医科大学附属北京安贞医院 喻荣辉  1.房颤诊断的建议  新指南提出了临床房颤的定义，房颤的诊断需要心电图记录，标准12导联心电图或≥30秒的单导联心电图无可辨认的P波和RR间期不规则（房室传导未受损时）可诊断为临床房颤。（Ⅰ，B） 房颤定义还包括心房高频事件（atrial high-rate episode，AHRE，持续时间≥5min，频率≥175bpm）和亚临床房颤。亚临床房颤包括确认为房颤、房扑或房速的AHRE，以及植入式或可穿戴电子设备记录到的经心内电图或心电图确认的房颤。 图1 AHRE/亚临床房颤的诊断 2.房颤的结构化特征建议 所有患者都应考虑房颤的结构化特征，包括评估卒中风险、症状严重程度、房颤负担和房颤基质。以简化不同水平的医疗机构对房颤患者的评估，为治疗决策提供信息并促进房颤患者的最优管理。（Ⅱa，C）。新指南提出了对房颤患者进行系统性评估的4S方案（4S-AF），包括评估卒中风险（Stroke risk）、症状严重程度（Symptom severity）、房颤负荷（Severity of AF burden）和房颤基质（Substrate severity）。 图2 4S-AF方案 3.房颤筛查的建议 用于筛查和检测房颤的新工具和技术，极大地增加了对有房颤风险患者的诊断机会。然而，基于这些工具的适当管理路径仍未完全确定。 接受筛查的患者应被告知检测和治疗房颤的意义。为筛查呈阳性的患者组织一个结构化转诊平台，以便进一步由医生指导临床评估，确认心房颤动的诊断，并为确诊的心房颤动患者提供最优管理。在筛查阳性的病例中，只有在医生检查了 ≥30秒的单导联心电图或12导联心电图确认为房颤，才能确定心房颤动的诊断。（Ⅰ，B） 图3 房颤的筛查工具  4.房颤的综合管理建议 房颤患者的综合管理对改善其预后至关重要。房颤患者的综合管理需要跨学科团队协调一致的个体化管理路径，以提供最优化的治疗。新指南提出了从CC到ABC的房颤综合管理路径，CC即为确诊房颤（Confirm AF）、房颤结构化特征（Characterise AF），ABC（Atrial fibrillation Better Care）整体路径，其中'A'是抗凝和卒中预防（Anticoagulation / Avoid stroke），'B'是更好的症状管理（Better symptom management），'C'是优化合并症和心血管危险因素的管理（Cardiovascular and Comorbidity optimization）。ABC路径简化了不同医疗水平和不同专业对房颤患者的综合管理。 为了优化对特定AF治疗方案的共享决策，建议医生应告知患者治疗方案的优点和局限性，与患者讨论治疗的潜在负担并将其意见纳入治疗决策。（Ⅰ，C）定期收集PRO，以评估治疗效果改善患者的治疗。（Ⅰ，C）
图4 房颤综合管理的组成
图5 房颤综合管理团队
图6 房颤的管理 新指南重视对AHRE/亚临床房颤的管理，应定期评估患者是否进展为临床房颤及卒中风险。对于AHRE/亚临床房颤≥24小时、卒中风险高的患者，可考虑应用OAC。
图7 AHRE/亚临床房颤的管理 5.预防房颤血栓栓塞事件的建议 首先应使用CHA2DS2-VASc评分对患者进行卒中风险评估，有卒中风险的患者应给予抗凝治疗，新指南推荐NOAC作为首选抗凝药物（Ⅰ，A），并强调对动态评估患者的卒中风险。 建议进行正式体系化的出血风险评估，识别不可改变的出血的危险因素和解决可改变的危险因素,并确定潜在的高危出血患者以进行早期和更频繁的临床检查和随访。（Ⅰ，B） 出血风险评估应考虑使用HAS-BLED评分，以帮助解决可改变的出血风险因素，并识别出血高危患者(HAS-BLED评分≥3) ，以便早期和更频繁地进行临床检查和随访。（Ⅱa，B） 建议定期对卒中和出血风险进行重新评估，以辅助临床决策(例如卒中风险变高的患者启动OAC治疗)，并解决潜在可改变的出血危险因素。（Ⅰ，B） 最初为低卒中风险的患者，应在4-6个月后重新评估卒中风险。（Ⅱa，B） INR在治疗范围内时间短的患者（TTR＜70%），可改用NOAC但要确保良好的依从性和治疗的持久性（Ⅰ，B），或尽力提高TTR（Ⅱa，B）。 在没有OAC绝对禁忌症的情况下，估计的出血风险不应用于指导OAC预防卒中的治疗决策。（Ⅲ，A） 房颤的临床类型不应限制血栓预防的适应证。（Ⅲ，B） 6.心脏复律的建议 在考虑血栓栓塞风险后，药物复律仅适用于血流动力学稳定的患者。（Ⅰ，B） 对于病态窦房结综合征、房室传导障碍或QTc延长(>500 ms)的患者，除非考虑了心律失常和心动过缓的风险，否则不应尝试药物复律。（Ⅲ，C） 7.房颤节律控制/导管消融的建议 房颤导管消融是一种有效的预防房颤复发的治疗方法。导管消融对于维持窦性心律和改善症状是一种安全且优于抗心律失常药物（ADD）的选择。新指南较既往指南更为积极的推荐导管消融治疗，特别是药物治疗无效的患者及房颤诱发心动过速性心肌病的患者。同时强调考虑患者房颤复发的危险因素，以指导消融决策。 对于房颤导管消融决策，建议考虑手术风险和房颤复发的主要危险因素，并与患者进行讨论。（Ⅰ，B） 对于房颤复发的患者，如果患者的症状在初次PVI后有所改善，则应考虑重复PVI消融。（Ⅱa，B） 在I类或III类AAD失败或不能耐受后，建议对患者进行房颤导管消融以控制心律，改善患者房颤复发的症状。包括阵发性房颤、持续性房颤无复发的主要危险因素（Ⅰ，A），持续性房颤有复发的主要危险因素（Ⅰ，B）。 对于阵发性和持续性房颤患者，在β受体阻滞剂治疗失败或不能耐受后，应考虑PVI以控制心律，改善房颤症状。（Ⅱa，B） 房颤导管消融治疗PVI应该/可作为一线节律控制治疗，以改善某些有症状患者的症状：阵发性房颤发作（Ⅱa，B）或无主要复发危险因素的持续性房颤。（Ⅱb，C） 当房颤患者有心动过速性心肌病可能，应行房颤导管消融，以逆转左室功能不全。（Ⅰ，B） 在选择性的房颤合并射血分数降低性心衰（HFrEF）患者中，应考虑行导管消融以提高生存率和减少心衰住院。（Ⅱa，B） 所有房颤导管消融术应对肺静脉进行完全的电隔离。（Ⅰ，A） 如果患者有CTI依赖性心房扑动史或房颤消融时诱发典型心房扑动，可以考虑CTI消融。（Ⅱb） 可考虑PVI以外的其他消融方法，但尚无充分依据。（Ⅱb，B） 建议肥胖的房颤患者减肥，特别是那些正在接受房颤消融评估的患者。（Ⅰ，B） 作为节律控制策略的一部分，建议严格控制危险因素和避免触发因素。（Ⅰ，B）
图8 症状性房颤的导管消融指征 8. 心脏复律前后卒中风险管理的建议 对于复律的房颤患者，新指南推荐NOAC，NOAC至少具有与华法林相似的疗效和安全性。（Ⅰ，A） 应充分向患者强调复律前后坚持NOAC治疗的重要性。（Ⅰ，C） 对于房颤持续时间＞24小时的患者，即使成功复律，仍应继续抗凝治疗至少4周，4周后是否长期使用OAC取决于是否存在卒中危险因素。（Ⅱa，B） 对于房颤持续时间≤24小时且卒中风险极低(CHA2DS2-VASc男性0分、女性1分)的患者，复律后无需抗凝4周。（Ⅱb，C） 9.消融前后卒中风险管理的建议 对于接受导管消融治疗的房颤患者，指南推荐不中断的抗凝治疗。 对于有卒中危险因素且消融前未服用OAC的AF患者，建议术前卒中危险管理包括开始抗凝治疗：最好在消融前进行至少3周的OAC治疗（Ⅰ，C），或者在术前应用TOE排除LA血栓。（Ⅱa，C） 对于已使用华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班抗凝治疗的房颤导管消融患者，建议不中断OAC治疗。（Ⅰ，A） 导管消融后继续使用华法林后NOAC抗凝治疗至少2个月。消融后超过2个月的长期抗凝取决于患者的卒中风险，与消融成功或失败无关。（Ⅰ，C） 10.长期AAD患者的建议 AAD治疗的目的是改善房颤相关症状。因此，决定开始长期AAD治疗需要平衡症状负担、可能的药物不良反应和患者意愿。 胺碘酮被推荐用于所有房颤患者的长期节律控制，包括HFrEF患者。由于其心外毒性，尽可能优先考虑其他AADs。（Ⅰ，A） 在接受索他洛尔治疗的AF患者中，建议密切监测QT间期、血清钾水平、CrCl和其他心律失常的危险因素。（Ⅰ，B） 在使用氟卡尼长期控制心律的房颤患者中，应考虑同时使用房室结阻滞药物(如能耐受)。（Ⅱa，C） 在密切监测QT间期、血清钾水平、CrCl及其他心律失常危险因素的情况下，左室功能正常或缺血性心脏病患者可考虑索他洛尔作为长期节律控制药物。（Ⅱb，A） 11. 房颤的生活方式干预和 危险因素及伴随疾病的管理建议 新版指南重视对房颤患者的生活方式干预和危险因素及伴随疾病的管理，并强调对高血压、OSA患者进行积极的房颤筛查。 推荐将识别和管理危险因素和伴随疾病作为AF患者治疗的组成部分。（Ⅰ，B） 建议改变不健康的生活方式和针对性治疗并发疾病，以减少AF负担和症状的严重程度。（Ⅰ，B） 建议对高血压患者进行房颤机会性筛查。（Ⅰ，B） 房颤合并高血压患者应注意良好的血压控制，以减少房颤复发、卒中和出血风险。（Ⅰ，B） 应考虑体育运动预防房颤的发生和复发，但过度的耐力运动可能会促发房颤。（Ⅱa，C） 阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者应考虑进行房颤机会性筛查。（Ⅱa，C） 应考虑最佳的OSA管理，以减少房颤发生、进展和复发，减轻症状。（Ⅱb，C） 12. 对房颤合并ACS、PCI或CCS患者的建议 对于冠心病合并房颤行非复杂PCI的患者，新指南推荐早期停用阿司匹林并改用OAC和P2Y12抑制剂的双重抗栓治疗。 对于适合应用NOAC的房颤患者，建议优先使用NOAC联合抗血小板治疗。（Ⅰa） 对于接受非复杂PCI的ACS合并房颤患者，如果发生支架血栓的风险较低，或者出血风险大于支架血栓风险，不论使用何种支架，建议早期停用阿司匹林(≤1周)并继续使用OAC和P2Y12抑制剂(优选氯吡格雷)12个月。（Ⅰb） CCS房颤患者，非复杂PCI术后, 如果支架血栓形成的风险很低，或者出血风险高于支架血栓形成的风险，无论使用何种支架，建议早期停止阿司匹林（≤1周）并继续使用OAC和P2Y12抑制剂(优选氯吡格雷)6个月。（Ⅰb）
图9 房颤合并ACS/PCI患者的术后管理 编辑：昕亚 审核：黄晶 |
|
|
