作者：上海交通大学附属第一人民医院（上海市第一人民医院） 刘少稳
心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量，显著增加死亡、卒中，房颤可以引起心力衰竭（心衰），也可使已有心衰加重。近年来在房颤筛查、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列重要进展，这一时期我国房颤管理的规模、质量和经验也得到了大幅提升，为制定房颤诊断和治疗指南提供了坚实的基础。为进一步推动房颤规范化管理，及时、充分地将新技术新理念应用于临床实践，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》。
该指南共有47页、15万字和400篇参考文献，其篇幅虽然只有ESC房颤管理指南约三分之一，但以更精练的表述涵盖了与房颤相关的各个领域。在充分收集并评价循证医学证据的基础上，专家委员会经过反复讨论，达成共识，提出推荐等级及证据级别，表述沿用国际通用的方式。为了广大读者更好地了解和掌握该指南，本文对指南进行重点解读。但因篇幅限制，未对变化不大的部分以及一些技术细节进行评述。
指南围绕房颤的流行病学及危害、临床评估、卒中预防、节律控制、心室率控制、急诊处理、综合管理等七个方面，重点收集和引用亚洲、国内临床研究及人群队列研究的成果与数据，使指南更适用于中国房颤患者群体，具有鲜明中国特色。如根据2014-2016年我国的房颤流调结果，结合中国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。因约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应该高于上述估算。
根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤。指南用持久性房颤取代既往根据字面直译的“长程持续性房颤”，并对永久性房颤给出了一些客观的定义，包括“转复并维持窦性心律可能性小，房颤持续10~20年以上，心电图显示近乎直线的极细小f波；或心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上”。
筛查是房颤早诊早治的重要手段。指南推荐对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查（Ⅱb，A）；年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查（Ⅱb，A）。推荐具有心脏植入式电子装置的患者常规程控时应评估心房高频事件，并明确房颤诊断（I，C）。对未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA患者，可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7天，累计超过28天的心电监测以进行房颤筛查（Ⅱb，C）。
年龄是卒中的重要影响因素。研究显示，年龄≥50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即开始增加。年龄55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并一个危险因素患者的卒中风险相似，而65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素患者的卒中风险相似，并发现年龄＞55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药（OAC）可显著获益。
本指南采用CHA2DS2‑VASc‑60评分（表1）评估房颤患者的血栓栓塞风险（I，B），将年龄60~64岁的亚洲患者为1分，年龄≥65岁的患者为2分。推荐CHA2DS2‑VASc‑60评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应使用OAC（I，B）。CHA2DS2‑VASc‑60评分为1分的男性和2分的女性，在权衡预期的卒中风险、出血风险和患者的意愿后，也应考虑使用OAC（Ⅱa，B）。CHA2DS2‑VASc‑60评分为0分的男性或1分的女性患者不应以预防卒中为目的使用 OAC（Ⅲ，C）。卒中的危险因素是动态变化的，对于CHA2DS2‑VASc‑60评分为0分的男性或1分的女性房颤患者，应至少每年重新评估一次卒中风险，以及时调整抗凝策略（I，C）。
房扑患者的卒中风险分层及抗凝管理与房颤类似。
表 CHA2DS2‑VASc‑60评分
多项大样本观察性研究显示，肥厚型心肌病合并房颤患者的卒中风险为无房颤肥厚型心肌病患者的8倍。CHA2DS2‑VASc为评分0分的男性和1分的女性肥厚型心肌病合并房颤患者年卒中发生率为3.38%。因此，该人群无论CHA2DS2‑VASc‑60评分高低，均应接受抗凝治疗（Ⅰ，B）。
在启动抗凝治疗时，应对潜在的出血风险进行充分评估。建议使用 HAS‑BLED评分系统评估出血风险，评分≥3分为高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用OAC的禁忌，其意义在于提醒临床医生关注并纠正患者的可改变危险因素。OAC的绝对禁忌证包括严重活动性出血、与出血相关的合并疾病［如严重血小板减少（血小板数量<50×109/L）、血友病等］，或近期发生的高危出血，如颅内出血等。
使用OAC治疗的房颤患者如出现出血事件，需要评价出血严重程度、出血部位和最后一次服用OAC的时间，确认是否合并应用抗血小板药物及评估其他影响出血的风险因素（如过量饮酒、肝肾功能异常等）。出现严重出血的患者，应立即停用 OAC，对症支持治疗，并查明出血原因，采取针对性治疗（Ⅰ，C）。使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的患者在出现无法控制/危及生命的出血事件或拟行急诊外科手术时应使用相应的特异性拮抗剂，依达赛珠单抗和 Andexanet alfa 可分别用于逆转达比加群和Xa因子抑制剂的抗凝活性（Ⅰ，B）。不能及时获得NOAC拮抗剂或应用华法林的患者，应立即给予含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的凝血酶原复合物（Ⅱa，C）， 无凝血酶原复合物时可用新鲜冰冻血浆。对于高卒中风险的患者，在出血纠正并祛除病因后，应考虑尽早重启抗凝治疗（Ⅱa，C）。
房颤患者如有抗凝治疗的适应证应首选NOAC（Ⅰ，A）。如果使用华法林抗凝，启动后每天检测1次INR，INR稳定后应至少每个月检测1次INR，保持INR稳定在2.0~3.0、TTR≥70%（Ⅰ，B）。不应单独应用抗血小板治疗预防房颤相关卒中（Ⅲ，A）。
接受心脏机械瓣膜置换，或合并中重度二尖瓣狭窄的房颤患者卒中风险高，无论CHA2DS2‑VASc‑60评分高低，均应使用华法林进行抗凝治疗（Ⅰ，B）。INVICTUS研究显示，在风湿性心脏病（82%合并中重度二尖瓣狭窄）合并房颤的患者中，应用华法林的主要心血管事件风险发生率显著低于利伐沙班。
在合并其他瓣膜疾病（瓣膜反流、生物瓣、瓣膜成形术后）的房颤患者中，NOAC是安全有效的。ENVISAGE‑TAVI AF研究显示，艾多沙班在减少TAVR术后房颤患者主要心血管事件方面的疗效不劣于华法林，但大出血风险较高。而 STS/ACC TVT注册研究发现，TAVR术后用NOAC相较使用华法林的房颤患者在随访1年时卒中事件发生率无显著差异，出血、颅内出血与全因死亡的发生率更低。
房颤发作持续时间≥48 h的患者应在有效抗凝治疗至少3周后再进行复律（I, B）。TEE证实左心房或左心耳无血栓者可在有效抗凝下尽早复律，替代复律前3周抗凝方案（Ⅱa, B）。房颤持续时间<12 h但近期发生卒中/TIA的患者，或房颤持续时间12~48 h 且血栓栓塞中高危（CHA2DS2‑VASc‑60评分男性≥2或女性≥3 分）的患者，复律前应有效抗凝治疗至少 3 周或行TEE检查排除心房血栓（I, C）。房颤持续时间<12 h 且不合并近期卒中/TIA 病史者，或血流动力学不稳定，或房颤持续时间12~48 h且栓塞低危（CHA2DS2‑VASc‑60评分男性≤1分或女性≤2分）者，可以在未充分抗凝和不进行TEE检查的情况下直接复律（Ⅱb，C）。对于房颤持续＞12 h的患者，或持续<12 h但近期发生卒中/TIA 的患者，复律后应规范抗凝至少4周，之后是否抗凝根据卒中风险决定（I，B）。
抗凝治疗是预防房颤导管消融围术期卒中/ TIA、体循环栓塞的重要措施。导管消融围术期不应中断OAC（I，A），消融前需行TEE排除血栓（I，B），术前也可行左心房增强 CT 排除血栓，增强CT血栓诊断不明确者需进一步通过TEE明确诊断（Ⅱa，C），也可使用ICE替代TEE评价左心耳血栓（Ⅱa，C）。术中应用普通肝素使ACT维持在>300 s（Ⅱa，C），消融术后应至少抗凝3个月（I，C）。无卒中/TIA、体循环栓塞史，CHA2DS2‑VASc‑60评分为2分的男性或3分的女性患者，在严格监测无房颤复发的前提下，消融术后3个月可考虑停用OAC（Ⅱb，C）；CHA2DS2‑VASc‑60评分≥3分的男性或≥4分的女性患者，或既往有卒中/TIA、体循环栓塞史，导管消融术后无论是否成功，术后应考虑长期应用 OAC（Ⅱa，C）。
EAST‑AFNET 4研究纳入了1年内新诊断的合并心血管危险因素的房颤患者， 包括初诊、无症状和持续性房颤患者，随机分至早期节律控制组[包括抗心律失常药物(AAD)和消融]或常规治疗组（以室率控制为主，只在房颤症状控制不佳时才进行节律控制），主要终点为心血管死亡、卒中、因心衰恶化和（或）ACS 住院的复合终点。研究显示，节律控制组主要终点事件降低21%。本指南建议诊断 1 年内的合并心血管危险因素的房颤患者（包括无症状、持续性或合并心衰），应进行早期节律控制以改善预后（I，B）。
长期应用AAD首先要关注安全性和使用的必要性（I，C），决奈达隆可应用于不合并左心室收缩功能严重降低（LVEF< 35%）的非永久性房颤患者的窦性心律维持（I，B），普罗帕酮可用于左心室收缩功能正常且无器质性心脏病患者的节律控制（I，A）；如能够密切监测 QT 间期、血清钾水平、CrCl 和其他致心律失常的危险因素，索他洛尔可考虑用于左心室功能正常或缺血性心脏病患者的长期心律控制（Ⅱb，B）；胺碘酮使用前应先考虑其毒副作用，并应用于其他AAD无效或有禁忌证情况下的节律控制（Ⅱa，B）。
对于拟行房颤导管消融的患者，应进行全面的临床评估，包括识别并纠正导致房颤发生的可逆性因素、评估手术风险与复发风险、对预后的影响等，并充分考虑患者意愿（I，C）。相比AAD，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。因此，有症状的房颤患者如AAD治疗无效或不能耐受，应行导管消融改善症状，包括阵发性和持续性房颤（I，A）。对于阵发性房颤，导管消融明显优于AAD，可显著降低房颤复发率、改善心律失常相关症状、降低再住院率和就诊率，且不增加严重不良事件风险，作为有症状阵发性房颤AAD治疗前的一线节律控制策略证据确切（I，A）。合并HFrEF的房颤患者，应行导管消融改善预后（I，B）；合并HFpEF的房颤患者，应考虑行导管消融改善症状（Ⅱa，B）。对于房颤转复窦性心律时出现有症状的心脏停搏/长间歇的患者，导管消融治愈房颤后可消除该类长间歇，从而避免大多数患者置入永久起搏器（Ⅱa，C）。观察性研究发现，房颤合并功能性中重度二尖瓣和（或）三尖瓣反流的患者行导管消融恢复窦性心律后，二尖瓣和（或）三尖瓣反流程度可显著降低，这类患者推荐行导管消融（I，C）。
综合管理的目标是通过以心血管内科为主导的多学科合作，为房颤患者提供个体化诊疗方案。内容包括预防卒中、节律和（或）室率控制，控制心血管危险因素、治疗合并症，以及为患者提供自我管理、生活方式改变、社会心理等方面的支持，以最大限度地提高生活质量和改善预后（I，B）。
心血管危险因素、合并症及不良生活方式与房颤发生、发展密切相关。房颤患者应评价心血管危险因素及合并症，并进行严格管理（I，B）。包括进行控制体重、合理运动、减少饮酒、戒烟等生活方式改善（Ⅱa，B），严格控制血压，以降低主要不良心血管事件（Ⅱa，B），合并糖尿病的房颤患者，应考虑使用 SGLT‑2i 降低主要不良心血管事件风险，减少导管消融术后复发（Ⅱa，B）。
总之，指南详尽阐述了房颤管理的各个环节，重新评价了房颤筛查的临床应用，并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2‑VASc‑60卒中评分，优化了房颤复律和导管消融前后的抗凝治疗，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位，是近期房颤领域临床研究进展的合理体现。
