【原】NSAID和非阿片类药物在急性肾绞痛应用选择

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs) and non-opioids for acute renal colic(Review)  

 Afshar K,Jafari S,MarksAJ,Eftekhari A,MacNeily AE

                               [背 景]

    肾绞痛是由尿结石引起的急性疼痛。在美国，尿石症的发生率是10%-15%，因而使得肾绞痛成为了泌尿系急症的常见原因之一。疼痛常常很严重，其管理的首要步骤是充分的镇痛。已经有许多不同类型的药物应用于这方面，包括非甾体抗炎药和麻醉药。

[目的]：

本综述旨在评估不同非甾体类抗炎药和非阿片类药物在治疗急性肾绞痛成人患者的益处和危害，如果可能的话，同时确定哪种药物（或何种药物类别）更为适用。同时探索临床相关结局，例如疼痛缓解的有效性，疼痛缓解时间，疼痛复发，是否需要急救药物以及副作用。

[搜索方法]：

我们通过联系试验搜索协调员，使用本综述相关搜索术语搜索了Cochrane肾脏组专科注册数据库（时间截止至2014年11月27日）。

[入选标准]：

仅纳入随机或半随机研究。其它入院标准包括临床诊断由尿结石引起肾绞痛的成人患者，至少一项治疗组包括了一种非麻醉性镇痛药和安慰剂或与另一种非麻醉性药物比较，报告了疼痛结局或药物副作用。通过验证工具的患者评估疼痛，缓解时间，是否需要急救药物，以及疼痛复发构成了感兴趣的结局。研究报道的任何副作用（次要或主要的）均包括在内。

[数据收集和分析]：

摘要由至少两位作者独立审查。符合纳入标准的文章则予全面审查，同时相关数据则用标准的Cochrane肾脏组数据采集表格进行记录。对于二分类变量结局，予计算相对危险度和95%可信区间。对于连续变量结局，则估计加权均数差。在meta分析中同时采用固定和随机效应模型。我们采用四种不同结局变量的指标来评价镇痛效果，包括采用VAS量表的患者报告的疼痛缓解，疼痛减轻至少50％的患者比例，急救药物的需要，疼痛复发。异质性评估采用I²测试.

                   【R E S U L T S】结果

【Description of studies】研究描述

【Results of the search 】搜索结果

文献的初步审查显示108项相关记录，其中56项（53项研究）在进一步审查后被排除。一项研究正在等待分类（Tanko 1996），有一项正在进行的研究（NCT01543165）（图1）。 共有50项研究（5734名参与者）纳入本评价，37项研究（4483名参与者）参与了我们的荟萃分析。

【Includedstudies】包含研究

二十三项研究评估了肌注（IM）NSAIDs，单独给予或与联合其他治疗，并提供未受污染的单剂量数据 。18项研究评估静脉注射（IV）NSAIDs，单独或与联合其他治疗，并提供未受污染的单剂量数据。一项研究（Supervia 1998）评估粘膜（舌下）途径使用NSAID，单独给予或与其它治疗联合应用，并提供未受污染的单剂量数据。

一项研究比较了双氯芬酸（150mg）和 baralgan（Indudhara 1990）的口服效果，一项研究比较口服双氯芬酸联合解痉药与口baralgan(Chaudhary1999）。 在一项研究中，在连续输注胰高血糖素后给予一个剂量和安慰剂进行比较。（Bahn Zobbe1986）。 三项研究评估了解痉药。 Miano 1986比较了静脉注射苯酰胺桂胺与丁基东莨菪碱; Romics 2003比较了静脉注射屈他维林与安慰剂; Iguchi 2002比较了丁基东莨菪碱与局部注射利多卡因。

一项研究（Kheirollahi2010）比较了单独肌注丁溴酸东莨菪碱或与联合应用鼻内去氨加压素。许多研究允许患者在观察期内（例如在30分钟后，如果没有实现足够的疼痛缓解），接受第二剂量药物治疗。 对于这些研究，我们提取了再给予第二剂量之前收集的单剂量信息。

四项研究报道了4点VAS评分（Cohen 1998; Martin Carrasco 1993; Sanchez-Carpena2003; Stein 1996）；18项研究报道了 mean (SD) VAS-10 (cm) 评分。18项研究报道了在治疗前或后或治疗前后的 mean (SD) VAS-100 (mm) 。Walden 1993报告中位数（95％CI）VAS-100。 Lupi 1986使用模拟色度连续量表（ACCS）来评估疼痛强度，并且还报道了减轻50％疼痛的患者的比例。Indudhara1990使用5点语言评定量表（VRS-5），Miano 1986使用Keele-Dundee量表。

由于研究中报告数据的不一致性，不可能计算治疗组参与者的VAS评分改善的合并估计值。 评估患者的时间从五分钟到几小时不等。为了克服这个问题，我们仅评估和组合在第一个60分钟内的疼痛控制数据。 该时间被统一报告，并且在临床上与急性疼痛的治疗中更相关。十一项研究使用了一个常规的结局测量，两项研究具有二元结局(Benyajati 1986; Holmlund 1978)。

【Excluded studies 】排除的研究

我们不能找到一个研究（Al-Faddagh 1996）;Wandschneider 1973评估了NSAID在泌尿外科手术中的作用;三项研究（Altay 2007; Ho 2004;Nissen1990）评估了研究组中不同途径使用的相同类型的NSAID; 8个研究没有提供足够的数据（Bilora 2000; Breijo 2007; Catano 2004; Julian1992; Pardo 1984; Phillips 2009; Roshani 2010; Timbal 1981）。四项研究没有随机化（Al-Obadi 1997; Basar 1991; El-Sherif 1995; Ruiz 1988）;在一项研究中，样本量非常小（4）（Godoy 2000）;并且药物在一项研究中用作预防而非治疗（Cole 1989）。有八项研究感兴趣的结果是排石。三项研究报道的数据不能在分析中使用（Galassi1985;Grenabo1984; Mortelmans 2006）。 Mortelmans 2006评估了解痉药和安慰剂对比的作用，Yencilek 2008比较了静脉注射罂粟碱与静脉注射丁溴酸东莨菪碱;然而所有的患者在研究开始时接受NSAIDs和解痉药。在Holdgate 2005，所有参与者都接受了麻醉药。一项研究因不适当使用VAS而被排除（Sala-Mateus 1989）。一项研究仅包括复发性肾绞痛的患者（Laerum 1995），一项研究（Ohkawa 1997）评估了在治疗开始前、治疗后一天，三天和七天的结局。一项研究（Ayan 2013）被排除在外，因为它比较的是增加替代医学产品（芳香疗法与必需玫瑰油）和常规治疗。

【Ongoing studies 】正在进行的研究

一项研究已经完成，但还没有公布数据（NCT01543165）。

【Studies awaiting classification 】

一项研究（Tanko 1996）正在等待分类，因为它还没有翻译。

【Risk of bias in included studies 】纳入研究的偏倚风险

我们的偏倚风险评估见图2和图3.

 【Allocation】分配

【Sequencegeneration 】序列生成

17个研究具有足够的序列产生。 在剩余的33个研究中序列产生不清楚。

【Allocation concealment 】分配隐藏

分配隐藏在10项研究中被确定是合适的，其余40项研究分配隐藏不清楚 。

【Blinding】盲法

37个研究有合适的盲法，7个研究没有采用盲法，并且六个研究没有提供足够的信息，因此不清楚研究者，参与者或结果评估者是否应用盲法。

【Incomplete outcome data】不完整数据

四十一项研究有完整的结果数据。 9项研究的失访偏倚风险是高的。

【Selective reporting 】选择性报告

46项研究没有主要结局的报告偏倚。 当受试者仍在急诊部时则估计主要结局。 然而，有四个研究有报告不完全或缺乏SD的问题（Grissa 2011; Jones 1998; Kumar 2011; Lopes 2001）。

【Other potential sources of bias】其它潜在偏倚来源

使用漏斗图评价出版偏倚。 似乎小样本量的阴性和阳性研究是缺失的。这在所有的亚组分析是很明显的（图4;图5;图6;图7）。九项研究受制药行业资助，被认为是有偏倚风险的。两项研究被判定为高度偏倚风险。Glina 2011的两位作者是受资助制药公司的员工; 并且在Magrini1984中的所有患者中没有使用相同的诊断方法。我们没有发现任何其他偏倚来源，例如组中的极端不平衡或不完全研究的停止。

【Effectsof interventions 】干预效应

根据研究结果报告讨论干预效应，包括VAS的变化，第一小时内疼痛减少至少50％的患者比例，以及急救药物的需要。

【Patient-reported pain score (VAS)】患者报告疼痛评分 VAS

NSAID versus NSAID

四项研究比较了NSAID和NSAID，但是当研究汇集时，异质性非常高（I²= 99％），所以我们报告了个体研究结果。两项研究（Miralles 1987; Muriel 1993）比较了接受肌肉注射安乃近或双氯芬酸的患者报告的VAS，并显示相反的效果。  Muriel 1993报道，在治疗的第一个60分钟中，安乃近（1g和2g剂量）在疼痛缓解方面比双氯芬酸钠显著更有效（Analysis 1.1.1（1g; 1项研究，84名参与者）：MD2.00， 95％CI 0.48〜3.52），Analysis 1.1.2（2g; 1项研究，86名参与者）：MD 13.00,95％CI 11.49至14.51）。Miralles 1987 报告了用双氯芬酸比2g 安乃近在初始30min内治疗显著缓解疼痛（Analysis1.1.2（1项研究，50名参与者）：MD 14.90; 95％CI -26.79至-3.01）。Laerum 1996报告肌肉注射双氯芬酸与静脉注射吲哚美辛相比显着降低疼痛（Analysis1.1.3（1项研究，83名参与者）：MD -2.00,95％CI -2.43至-1.57）。Fraga 2003发现肌肉注射双氯芬酸钠与肌肉注射依托芬那酯在疼痛缓解上没有显著差异（Analysis1.1.4（1项研究，119名参与者）：MD 7.50，95％CI-17.06至2.06）。

【NSAIDs versus antispasmodic 】

六项研究比较NSAIDs和解痉药，并且具有足够的数据包括在荟萃分析中（Dash2012; Ergene2001; Jones 1998; Pavlik 2004;Snir 2008; Stankov 1994）。这些研究的Meta分析显示，NSAID与解痉药效果相当（(Analysis 1.2.1（6项研究，403名参与者）：MD -9.83,95％CI -20.93至1.28; I 2 = 92％）。有非常显著的异质性。异质性的主要来源可能是研究中使用的各种解痉药。 如果去除了使用屈他维林作为解痉药的Dash2012，异质性则降低，并且结果支持NASIDs优于解痉药（Analysis 1.2. （5项研究，303名参与者）：MD-12.97,95％CI -21.80至-4.14; I 2 = 74％）。

【NSAID versus non-opioid】

两项研究比较了40 mg鼻内去氨加压素与75 mg双氯芬酸（肌注）（Kumar 2011; Lopes 2001），一项研究比较了肌注吡罗昔康与静脉注射对乙酰氨基酚（Grissa 2011）。由于高度异质性（I²= 98％）， 我们报告了个体研究结果。Kumar 2011得出结论，在30分钟内，双氯芬酸在缓解肾绞痛中的有效性明显高于鼻内的去氨加压素(Analysis 1.3.1（1项研究，48名参与者）：MD-32.71,95％CI-39.38至-26.04）。 然而Lopes 2001得出结论：去氨加压素在10分钟后是有效的镇痛药; 但当与双氯芬酸相比时，30分钟后效果不明显; SDs不能从这项研究，不能包括在荟萃分析。Grissa 2011年报告静脉注射扑热息痛被发现比肌肉注射吡罗昔康更有效(Analysis 1.3.2 （1项研究，100名参与者）：MD 16.00，95％CI 4.43至27.57）。

【NSAID plus antispasmodic versus NSAID alone】

两项研究比较了联用NSAIDs和解痉药与单用NSAIDs（Boubaker 2010; Snir 2008）。联合治疗在疼痛控制中显著更有效(Analysis 1.4（2项研究，310名参与者）：MD 1.99,95％CI -2.58至-1.40;I²= 0％），但是VAS的差异不是临床显著的（Gallagher 2001; Todd 1996）。 Boubaker2010报告了治疗后评分非常小的变化; 因此，组合分析的结果已经转向这个更大的研究。

【Non-opioidversus placebo 】

Caravati 1989发现硝苯地平和安慰剂在使用VAS的疼痛控制中没有显著差异 (Analysis 1.5（1项研究，56名参与者）：MD -0.80,95％CI -2.35至0.75）。

【Non-opioid versus non-opioid】

Miano 1986年使用了具有5个预定分度的Keele-Dundee Scale来评估疼痛，并得出结论，在60分钟内静脉滴注50mg苯酰胺桂胺的效果明显优于静脉注射20mg的丁溴东莨菪碱（P <0.01）。Kheirollahi 2010比较单独的肌肉注射丁溴东莨菪碱和与鼻内去氨加压素联合使用，在治疗后60分钟显示出明显更好的疼痛缓解 (Analysis 1.6 （1项研究，84名参与者）：MD -3.09,95％CI- -3.82〜-2.36）。

【50% reduction in pain】

【NSAID versus placebo 】

三项研究比较了NSAIDs与安慰剂（Holmlund 1978;Lundstam 1980; Vignoni 1983）。 Holmlund 1978比较了静脉注射吲哚美辛与安慰剂，Lundstam 1980和Vignoni1983比较了肌肉注射双氯芬酸与安慰剂。NSAIDs比安慰剂在第一小时内减少50％疼痛显著更有效(Analysis2.1（3项研究，197名参与者）：RR 2.28,95％CI 1.47至3.51;I²= 15％）。

【NSAID versus NSAID】

有16项研究比较一种NSAID与另一种NSAID（al-Sahlawi 1996; AlWaili 1999; Arnau 1991; Cohen 1998; el-Sherif 1990; Glina 2011; Laerum 1996;Lehtonen 1983; Lupi 1986; Muriel 1993; Muriel- Villoria1995; Stein1996;Supervia 1998; SanchezCarpena 2003; Sanchez-Carpena 2007; Walden 1993）。两项研究（Arnau 1991; Muriel-Villoria 1995）比较了75mg双氯芬酸（IM）与1g安乃近（IM）。 双氯芬酸和安乃近之间没有显着差异(Analysis 2.2.1（2项研究，335个参与者）：RR 1.03,95％CI 0.72至1.47; I 2 = 78％）。三项研究（Arnau 1991; Miralles 1987; Muriel-Villoria 1995）比较了75mg双氯芬酸（IM）和2g安乃近（IM）。 双氯芬酸和安乃近之间没有统计学显着性差异（分析2.2.2（3项研究，366名参与者）：RR 1.06,95％CI 0.81至1.37;I²= 67％）。Muriel-Villoria 1995报告，在疼痛减轻方面，2克安乃近（IV）优于75毫克双氯芬酸（IM）（Analysis2.2.3（1项研究，103名参与者）：RR 0.64,95％CI 0.49至0.84）。作者还得出结论，dipyrone的镇痛作用出现更快，持续时间更长。两项研究（Al Waili 1999;Supervia 1998）将双氯芬酸与吡罗昔康进行了比较。在50％疼痛缓解中没有显着差异（Analysis2.2.4（2项研究，144名参与者）：RR 0.94,95％CI 0.81至1.09; I 2 = 0％）。Walden 1993报道，在双氯芬酸和酮洛芬治疗后120分钟疼痛减轻方面没有观察到显著性差异（Analysis2.4.5（1项研究，86名参与者）：RR 1.01,95％C：0.88至1.16）。两项研究比较了安乃近和右旋酮洛芬（Sanchez-Carpena 2003; Sanchez-Carpena 2007）。 Sanchez-Carpena 2003比较了2g安乃近（IM）与两种不同剂量的右旋酮洛芬（25和50mg; IM），Sanchez-Carpena 2007比较了相同剂量的右酮洛芬（IV）与2g安乃近（IV）。在2 g 安乃近和25 mg右旋酮洛芬之间没有显着差异（Analysis 2.2.6（2项研究，405名参与者）：RR 1.08,95％CI 0.79至1.48;I²= 87％）。在2 g安乃近和50 mg右酮洛芬之间没有显着差异（Analysis2.2.7（2项研究，405名参与者）：RR 0.98,95％CI 0.90至1.07;I²= 7％）。组合起来，安乃近和右酮洛芬之间没有显着差异（Analysis2.2.8（2项研究，610名参与者）：RR 1.03,95％CI 0.85至1.26;I²= 78％）。五项研究比较吲哚美辛与其他NSAIDs（al-Sahlawi1996; el-Sherif 1990; Laerum 1996; Lehtonen 1983; Lupi 1986）。 总之，吲哚美辛被发现与其他NSAIDs（RR 1.13,95％CI 0.83至1.54）相当，但是存在显着的异质性（I 2 = 83％）。 亚组分析显示异质性的来源是Lupi 1986，其将吲哚美辛（IM）与吡洛芬（IM）比较。 通过去除该研究，发现吲哚美辛的效果低于其他NSAID（Analysis 2.2.9（4项研究，412名参与者）：RR 1.27,95％CI 1.01至1.60; I 2 = 55％）。Lupi 1986报告，吡洛芬比吲哚美辛更有效地减少50％的疼痛（Analysis 2.2.10（1项研究，205名参与者）：RR 0.69,95％CI 0.55至0.88）。Glina 2011报告了40mg帕瑞昔布（IV）和100mg酮洛芬（IV）之间没有显着差异（Analysis2.2.11，RR 0.91,95％CI 0.75至1.10）。·两项研究比较了双氯芬酸与酮咯酸（Cohen 1998; Stein 1996）。 由于数据呈现的差异，我们无法对这些研究进行荟萃分析。

【NSAID versus antispasmodic 】

六项研究（七组比较）（Benyajati 1986; Dash2012; Jones 1998; Lloret1987; Pavlik2004;Quilez1983）比较了NSAID与解痉药。

·NSAIDs在疼痛减轻方面比解痉药更有效（Analysis2.3（7个比较，359名参与者）：RR 1.89,95％CI 1.12至3.19;I²= 88％）。 然而，存在显着的异质性。 异质性的来源可能来自研究中使用的不同解痉药。通过汇集使用四项研究（Benyajati 1986; Jones 1998; Lloret 1987; Quilez 1983）中使用的作为解痉药的东莨菪碱，异质性显著降低（I²= 28％）。 在疼痛减轻中NSAID显著地比东莨菪碱更有效（Analysis2.3.1（5个比较，196个参与者）：RR 2.44,95％CI 1.61至3.70）。

【NSAID versus other non-opioid 】

两项研究比较了一种NSAID与另一种非阿片类药（Ergene 2001; Lopes2001）。

·Lopes 2001报道75 mg双氯芬酸（IM）和40μg鼻内去氨加压素（Analysis 2.4.1（1项研究，30名参与者）：RR 1.44，95％CI 0.91至2.27）没有显着差异。

·Ergene 2001报告75mg双氯芬酸（IM）差于8mg昂丹司琼（IV）用于缓解疼痛（Analysis2.4.2（1项研究，64名参与者）：RR 0.39,95％CI 0.19至0.80）。

【NSAID plus antispasmodic versus NSAID 】

八个研究（九组比较）将NSAID与联合NSAID和解痉药进行比较（Boubaker2010; el-Sherif 1990; Indudhara 1990; Lloret 1987;Marthak 1991; Martin Carrasco 1993; Mora Durban 1995; Sanahuja 1990）。 NSAID和联合NSAID与解痉药之间没有显著差异（Analysis 2.5（9个比较，906个参与者）：RR 1.00,95％CI 0.89至1.13; I 2 = 59％）。

【NSAID plus non-opioid versus non-opioid 】

Lloret 1987报道了安乃近联合东莨菪碱比单独使用安乃近对于疼痛减轻更有效（Analysis 2.6（1项研究，48名参与者）：RR 3.15,95％CI 1.69至5.88）。

【Non-opioidsversus non-opioids】

●Iguchi 2002报道的IV丁基东莨菪碱在30分钟触发点完全缓解疼痛的疼痛控制方面比利多卡因注射有效（Analysis 2.7（1项研究，60名参与者）：RR 0.39,95％CI 0.22至0.70）。

【Glucagon versus placebo】

Bahn Zobbe1986发现推注胰高血糖素与安慰剂（Analysis2.8（第一人，24个参与者）：RR0.91,95％CI 0.71至1.15）之间在实现疼痛控制方面没有显着差异。

【Need for rescue medication】

在18项比较NSAIDs的不同类型，剂量和给药途径的研究中报道了对急救镇痛的需要（al-Sahlawi 1996; Al Waili 1999; Arnau1991; Cohen 1998; el-Sherif1990; Fraga 2003; Glina 2011; Laerum 1996; Lehtonen1983; Lloret 1987; Lupi 1986; Magrini 1984; Muriel-Villoria 1995;Sanchez-Carpena 2003; Sanchez-Carpena 2007; Stein 1996; Supervia 1998; Walden1993）。

将NSAIDs（单独或与其他非阿片样物质联合给药）与非阿片样物质进行比较的8项研究（Dash2012;Ergene2001; Kumar2011; Lloret1987; Lopes 2001; Pavlik 2004; Snir 2008; Stankov1994）报道了需要挽救性镇痛药的数据。

【NSAIDversus placebo】

三项研究（四个比较）比较了NSAIDs与安慰剂（Lundstam1980; Magrini 1984; Vignoni 1983）。

·接受NSAIDs的患者在需要急救镇痛药物的可能性上，比接受安慰剂的患者（Analysis 3.1（4个比较，180个参与者））：RR 0.35，95％CI 0.20至0.60; I 2 = 24％）显著要少些。

【NSAIDversus NSAID 】

十项研究（AlWaili 1999; Arnau 1991; Cohen 1998; el-Sherif 1990; Fraga2003; Laerum 1996; Muriel-Villoria 1995; Stein 1996; Supervia 1998; Walden 1993）比较了双氯芬酸与其他NSAIDs。

·这些研究的汇总分析显示，双氯芬酸与其他NSAIDs相当（Analysis 3.2.1（10项研究，1263名参与者）RR 0.78,95％CI 0.59至1.03;I²= 0％

两项研究比较了2g 安乃近（IM或IV）与25 mg或50 mg右旋酮洛芬（IV或IM）（Sanchez-Carpena 2003;SanchezCarpena 2007）。

·2 g 安乃近（IM或IV）和25 mg右酮洛芬（IM或IV）（Analysis 3.2.2（2项研究，405名参与者）：RR 0.68,95％CI 0.34至1.36; I 2 = 79％））或50mg右酮洛芬（IM或IV）（Analysis3.2.3（2项研究，405参与者）：RR 0.89,95％CI0.46至1.73; I 2 = 73％）之间，急救镇痛药物的需要没有显著差异。

两项研究比较了不同剂量的安乃近（Lloret 1987; Muriel-Villoria 1995）。 Muriel-Villoria 1995比较了无论是IV或IM的不同剂量的安乃近。Lloret 1987 比较1g与2g安乃近（IV）。

·与IM剂量的安乃近相比，安慰剂的IV剂量显着减少了对急救镇痛药物的需要（Analysis 3.2.4（4个比较，239个参与者）：RR 0.13,95％CI 0.04至0.45; I 2 = 0％）。

·Muriel-Villoria 1995年报道，在IM1克或2克安乃近在急救镇痛药物需要上没有差异（Analysis 3.2.5（1项研究，138名参与者）：RR 0.89,95％CI 0.49至1.61）。

  ·在IV1 g和2 gdipyrone之间，在急救镇痛药物的需要上没有显著差异（Analysis3.2.6（2项研究，149名参与者）：RR 5.03,95％CI 0.86至29.25;I²= 0％）。

五项研究比较吲哚美辛与其他NSAIDs（alSahlawi1996; el-Sherif1990; Laerum1996; Lehtonen1983; Lupi1986）。

·al-Sahlawi 1996比较了100mg吲哚美辛（IV）与1.8g赖氨酸乙酰水杨酸酯（IV），并且报道了吲哚美辛组在需要急救镇痛药物上，在统计学上显著降低（Analysis 3.2.7（1项研究，100名参与者） RR 0.15，95％CI 0.04至0.65）。

·其他四项研究的汇总分析显示，与接受吲哚美辛的患者相比，接受其他NSAID治疗的患者需要更少的急救镇痛药物，但这一结果并不显着（Analysis 3.2.8（4项研究，517名受试者）：RR 1.36,95％ CI 0.96至1.94; I 2 = 14％）。

两项研究比较酮洛芬与赖氨酸乙酰水杨酸盐（Magrini 1984）和帕瑞考昔（Glina 2011），并发现在急救镇痛药物需要上没有显著差异（Analysis 3.2.9（1项研究，20个参与者）：RR3.00,95％CI 0.14至65。 90），（Analysis 3.2.10（1项研究，337参与者）：RR1.01,95％CI0.61至1.68）。

NSAID versus antispasmodic

5项研究比较了NSAIDs和解痉药 (Dash 2012; Lloret 1987; Pavlik 2004; Snir 2008; Stankov 1994)。

·NSAIDs和解痉药在急救镇痛药物治疗需要上没有显著差异（Analysis 3.3.1（5项研究，363名参与者）：RR 0.51,95％CI 0.17〜1.48;I²= 82％）。 有显着的异质性。 主要来源是Pavlik2004; 当该研究被移除时，异质性降低至65％，结果表明用NSAID治疗的患者在急救治疗上显著是更少的（Analysis 3.3.2（4项研究，299参与者）：RR 0.34,95％CI 0.14〜 0.84; I 2= 65％）。

【NSAID versus other non-opioid】

三项研究比较了NSAIDs与其他非阿片类药物; 两个比较75mg双氯芬酸（IM）到去氨加压素（Kumar 2011; Lopes 2001），一个比较了双氯芬酸与昂丹司琼（Ergene 2001）。

与其他非阿片类药物相比，NSAID组的急救治疗需求显著减少（Analysis3.4（3项研究，151名参与者）：RR 0.32,95％CI 0.13至0.78;I²= 72％）。

NSAID plusantispasmodic versus NSAID

五项研究（七个比较）比较了联合NSAIDs和解痉药与NSAIDs（Boubaker 2010;el-Sherif 1990; Lloret 1987; Sanahuja 1990; Snir 2008）。 两个治疗组之间没有显著差异（Analysis 3.5（7个比较，589个参与者）：RR 0.99,95％CI 0.62至1.57; I 2 = 10％）。

【NSAIDplus non-opioid versus NSAID 】

两项研究比较了40mg鼻内去氨加压素和75mg双氯芬酸（IM）的效果（Kumar 2011; Lopes 2001）。 两种治疗之间存在无显著差异（Analysis 3.6（2项研究，89名参与者）：RR 1.74,95％CI 0.30至10.18; I 2 = 60％）。

【NSAIDplus non-opioid versus non-opioid】

Lopes 2001比较了双氯芬酸联合去氨加压素与去氨加压素，并报告联合治疗显著减少了对急救治疗的需求（Analysis3.7.1（1项研究，42名参加者）：RR 0.14,95％CI 0.0至0.54）。

【Non-opioid versus placebo 】

Romics 2003报告接受屈他维林的患者比接受安慰剂的患者明显更少可能需要急救镇痛治疗（Analysis3.8.1（1项研究，102个参与者）：RR 0.64,95％CI 0.44至0.95）。

将口服硝苯地平与安慰剂进行比较的一项交叉研究（Caravati 1989）显示，接受硝苯地平和安慰剂的患者中有77％需要进一步的急救镇痛药物，然而所提供的数据不足以用于进一步的统计分析。

【Non-opioidversus non-opioid 】

Iguchi 2002比较了IV丁基东莨菪碱和利多卡因注射到触发点，报道了丁基东莨菪碱组在急救镇痛需要上有着显著更高比例的患者（Analysis 3.9.1（1项研究，60个参与者）：RR 8.00,95％CI 1.07至60.09）。

【Pain recurrence】

三项研究报告疼痛复发（Al Waili 1999; Boubaker 2010; Grissa 2011）。

·Al Waili 1999报告，与用40 mg吡罗昔康（IM）治疗的患者相比，75 mg双氯芬酸（IM）在最初24小时内出现疼痛复发上有着更高的患者比例（Analysis 4.1（1项研究，60名参与者 ）：RR 0.05,95％CI 0.00至0.81）。

  ·Boubaker 2010报道了吡罗昔康联合间苯三酚与吡罗昔康联合安慰剂组（Analysis 4.2（1项研究，253名参与者）：RR 2.52,95％CI 0.15至12.75）在72小时疼痛复发没有显著差异。

·Grissa 2011报告了在IM吡罗昔康和IV扑热息痛后72小时内疼痛复发无显著差异（Analysis 4.3（1项研究，82名受试者）：RR 1.00,95％CI 0.65至1.54）。

【Adverse effects】

报告不良反应是可变的。 一些研究提供了详细的表，而另一些没有列举任何副作用（表1）。 此外，报告副作用会因为定义的变化进一步复杂化。 没有研究报告了严重的不良反应，如胃肠出血或肾损害。 总体而言，当比较不同的NSAID时，胃肠道副作用似乎是普遍发生的（表1）。 在将NSAID与非NSAID进行比较的研究中，在NSAID组中，胃肠和中枢神经系统的不良反应似乎更为常见（表2;表3）。

                         【D I SC U S S I O N】

【Summaryof main results 】

在本综述中，我们的目标是评估不同非阿片类药物（包括NSAIDs）的镇痛效果和副作用。由于下面讨论的众多原因，这被证明是一个具有挑战性的任务。我们对文献的系统搜索产生了53个符合审查的研究。所有研究仅包括成年患者。一些研究需要尿结石的影像学证据作为纳入标准，其他研究则包括基于临床发现的患者。这种诊断标准的不一致性是异质性的潜在来源。尽管有争议，但临床医生（处理需要紧急镇痛药的患者）基于临床发现的决策更为现实和实用。研究涉及许多不同的药物。在NSAIDs中，安乃近，双氯芬酸和吲哚美辛是最常用的。由于罕见严重的再生障碍性贫血的血液副作用，安乃近在世界很多地方不被使用。我们已经在我们的研究中纳入这种药物。如三个相对较老的研究所示，总体上NSAIDs在减轻肾绞痛方面比安慰剂更有效。在最近的研究，NSAID没有与安慰剂进行比较，最可能是由于使用安慰剂来治疗急性严重疼痛的患者的伦理问题。NSAIDs是一组比解痉药或其他非NSAID镇痛药更有效或相当的镇痛药。当患者的疼痛减轻超过50％的患者比例或需要急救药物或患者报告疼痛评分被评估时，发现是一致的。另外，在所有评估结局中，NSAID和解痉药的联合并非优于单用NSAIDs。联合治疗（NSAID联合解痉药）的患者报告较低的疼痛VAS，但差异无临床意义。在不同类型的NSAIDs中，较大剂量的安乃近（2g）似乎比双氯芬酸更有效，可以获得长期持续的疼痛缓解。一项研究中，与安慰剂相比，安乃近的IV剂量在急救镇痛药上是明显减少。对于疼痛减少50％的患者比例和急救镇痛药的需要上，吲哚美辛比其他类型的非甾体类抗炎药效果上是较低的。

【Overall completeness and applicability of evidence 】

     许多研究的数据不能汇总，是因为干预，测量结局或数据呈现差异造成的。 本次审查对大多数系统评价有一些限制。大多数分析表现出显著的异质性。 尽管所提出的结果来自随机效应模型，但是当使用固定效应模型时，我们没有发现任何显著的变化。这指出了一个事实，异质性的来源不是统计学上的。 有多种来源，包括不同的纳入标准，干预措施和结果测量。 例如，并非所有NSAID对肾绞痛具有相同的作用。例如，假定在同一种药物的情况下，给药途径和给药剂量可能不同。我们发现结果测量是一个具有挑战性的问题。 不同的测量方法，例如VAS，二元或普通的测量被使用于研究中。  为了克服这个问题，我们将研究一起分组，将结果表示为连续变量。估计在第一小时内疼痛减轻至少50％的患者的比例。 我们选择使用这一措施，因为在第一小时内疼痛评估结果的普遍可用性。此外，我们认为这是一个相关的临床结果。 有时需要对作者的数据进行一定程度的判断。一些研究允许第二剂量的方案药物或阿片类药物在疼痛控制不足的情况下。 在这种情况下，我们仅汇集对应于施用第二剂量之前的时间段的数据。严重的不良反应，如消化道出血，肾损害和安乃近引起血液恶病质，没有报告。最近来自瑞士的报道建议，在基于10,000处方中的6个病例，1700个人中有1例粒细胞缺乏。不良反应的完全性和长度是未知的。 因此，低估不良反应，特别是短期随访之后的不良反应，是非常可能的。 似乎轻微的中枢神经症状如头晕，胃肠道不适等反胃和注射红斑形成了大部分的不良反应。我们无法汇集这些数据来进行有意义的meta分析。 对于任何安全分析，都没有足够的质量信息。 最近的一项荟萃分析显示，使用双氯芬酸的患者与Cox2抑制剂类似，心血管事件的风险增加。 这导致欧洲对这种药物的不良事件警报（CNT 2013）。

【Quality of the evidence 】

研究的总体质量是恰当的。主要争议是随机和分配的方法未知的。一些研究其结局评估者不是盲法的。 由于结果在在一次观察中就可以评估，不完全的随访很少见。

【Potential biases in the review process 】

遵循发表协议以避免审查过程中的任何偏差。然而，当结合研究及其结果时，我们必须作出判断。本评价的主要挑战是解释效果。

【Agreements and disagreements with other studies or reviews 】

用于治疗急性肾绞痛的药物可以分为两大类的阿片样物质和非阿片样物质。 最常用的非阿片类药物是NSAIDs。 Holdgate 2005a将NSAIDs与阿片类药物进行了比较，发现：“单剂量的NSAIDs和阿片类药物可以缓解急性肾绞痛患者的疼痛”。 然而，接受NSAIDs的患者疼痛评分减少更多，并且较少需要在短期内进一步止痛（Holdgate2005a）。 据我们所知，这是第一个关于调查NSAIDs和非阿片类药物在急性肾绞痛中应用的综述。

【A U T H O R S ’ C O N C L U S I O N S】

【Implications for practice 】

尽管研究的变异和证据不是最高质量，但我们仍然认为，与安慰剂或解痉药相比，NSAIDs是肾绞痛的有效治疗。 联合NSAIDs与解痉药不会产生更好的疼痛控制。 这项审查的结果支持使用常用的NSAID，例如双氯芬酸钠，吲哚美辛或酮咯酸。我们仍然不确定安乃近对血液的粒细胞缺乏症的影响。 然而，在存在其他干预措施的情况下，使用更加确定的方法更困难，除非成本有显着差异。 其他类型的非阿片类药物，非NSAID药物的数据很少。

【Implications for research】

缺乏评估不同NSAIDs的组合的研究。 最佳剂量和给药途径不清楚。 需要更准确地报告副作用。

【A C K N O W L E D G E M E N T S】

我们感谢审稿人在编写本次审查期间提出的意见和反馈。

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