诊断 尿道狭窄需要同低尿流率、排空障碍、排尿困难、泌尿道感染、进行性参与尿增多相鉴别（中等推荐；证据级别C） 以下因素影响尿道狭窄的临床表现，（位置、长度、管腔直径），梗阻持续时间，以及狭窄导致的尿道不适综合症。 尿道狭窄通常表现为低尿流率、膀胱不能排空，和其他一些症状包括排尿、勃起、射精功能障碍。美国泌尿科医学会前列腺症状评分（AUASI）描述膀胱不能排空占13%，低尿流率10％。阴茎段尿道狭窄比球部尿道狭窄症状更明显，尿道狭窄复发尿道狭窄与初发性尿道狭窄症状类似，包括低尿流率、尿道痛、泌尿道感染和性功能障碍，勃起功能障碍比射精异常更常见。 初步评估需要完善体格检查、尿检、尿流率、超声残余尿测定（临床共识） 如果患者尿流率<12mL/s ,或者超声提示残余尿多，需考虑尿道狭窄的可能 临床医生需要完善膀胱镜检查，逆行尿道造影，膀胱排泄造影明确尿道狭窄（中等推荐，证据强度C） 为评估狭窄严重程度，需行内镜或者X线造影检查，膀胱镜检查可明确狭窄的部位和狭窄直径，但无法了解狭窄长度或者狭窄段近端情况，可考虑使用输尿管软镜或者宫腔软镜。某些病历，MRI检查能提供更多的信息。 逆行尿道造影可明确狭窄长度、位置、严重程度，尿道造影的质量影响手术方案的选择，尿道造影应由有经验的医生或者手术者完成。逆行尿道造影的风险包括不适感、尿路感染、血尿、造影剂外渗、过敏，感染较为罕见，造影剂外渗更罕见，特别是经由有经验的医生操作，过敏一般见于不经意的造影剂溢出，可口服类固醇类药物或者抗组胺药物。完全或者接近完全闭合的尿道狭窄检查较为困难，可逆行造影结合顺行造影或者其他方法明确狭窄段长度。 超声尿道造影用于探查尿道狭窄的位置、长度、狭窄严重程度，它具有敏感性高、特异性高的特点，它的风险和逆行尿道造影相似，风险的大小与超声医生的经验相关。有人提出使用尿道超声造影来定义尿道纤维化的程度和长度，但在一些有经验的专家看来没有必要。 非紧急的临床治疗计划需依据狭窄段的长度和位置决定（专家观点） 了解尿道狭窄的长度和位置，可让患者和医生有依据的探讨治疗方案和预后，而且可为手术和麻醉方案提供参考。 需要紧急处理的尿道狭窄，如尿潴留、其他手术需要导尿，可使用内镜方法（如尿道扩张、经尿道冷刀切开）或耻骨上膀胱造瘘（专家观点） 对于保留导尿或者间隙性尿道扩张的尿道狭窄患者，在进行尿道狭窄切除重建手术前，可选择耻骨上膀胱造瘘（专家观点） 评估尿道狭窄的严重程度需要一段尿道休息期。尿道狭窄行保留导尿或者定期尿道扩张者，在膀胱造瘘后，需要休息一段时间后，再行膀胱造影，这可以让狭窄全段充分暴露出来，从而制定更精确的治疗计划，虽然没有这方面的有效性研究，但是，专家认为，4-12周的“尿道休息”，可以让狭窄段尿道充分稳定，这可以避免低估尿道狭窄的长度和尿道纤维化的严重程度。在经尿道冷刀切开后，也需要有类似的观察期。 Dilation/Internal Urethrotomy/Urethroplasty 对于长度小于2cm的球部尿道狭窄，最初的治疗手段，可选择尿道扩张、DVIU或者尿道成形术。（条件推荐，证据等级C） 较短的球部尿道狭窄可使用尿道扩张、DVIU或者尿道成形术来治疗，尿道扩张和DVIU的远期效果相近，治愈率在35-70%。尿道扩张和DVIU的治愈率与尿道狭窄段的长度相关，小于1cm的治愈率最高，相反，大于2cm的治愈率非常低。 尿道成形术的远期效果好于内镜下治疗，治愈率在80-95%。尿道成形术可作为尿道狭窄的早期治疗，但它相较于内镜治疗更高的治愈率，是建立在需要更多量的麻醉、花费、和更高的尿道成形术手术率的基础上的。 尿道扩张或DVIU均可用于内镜下治疗尿道狭窄（条件推荐，证据等级C） 尿扩和DVIU的治愈率和并发症发生率相似，两者之间可以互相替代，一些研究比较了不同方法的DVIU，包括冷刀切开、极光切开狭窄段，发现其治愈率相差不大。其他的方法也可以试验性的应用，如等离子切开。一个小样本实验发现，钬激光治疗医源性尿道狭窄有更高的治愈率。 临床医生行DVIU时，可使用内镜下注射来减少狭窄复发的风险。一些研究显示，进行DVIU时，使用类固醇类药物进行注射，有更低的复发率，尽管差异无统计学意义。丝裂霉素C也可在行DVIU时进行注射治疗，也可降低复发风险，尽管长期随访数据有限。 医生可在简单的尿扩或者DVIU后72小时内，安全的拔除导尿管（条件推荐，证据等级C） 文献显示，目前尿扩或者DVIU术后的保留导尿时间过长，1-8天不等，没有任何证据表明保留导尿超过72小时可以提高更好的结果，导尿管可在24-72内拔除。除非外科判断患者早期移动可能导致并发症的风险，为方便患者排尿而延长保留导尿时间。 对于不进行尿道成形术的患者，在DVIU后，推荐自我间歇导尿来延长尿道通畅时间（条件推荐，证据等级C） 研究表明多种时间间隔的自我间歇导尿，从每日一次到每周一次，可明显减少尿道狭窄的复发率（风险比0.51,95％CI 0.32至0.81 , p = 0.004），DVIU后，最佳自我间歇导尿指南尚未确定，但是，数据显示，DVIU术后超过四月的自我间歇保留导尿，比少于三个月的自我间歇导尿，具有更低的复发率，而且尿路感染的风险没有增加。自我间息导尿的持续受限于患者的手法或者导尿疼痛。 对于尿扩或者DVIU后，反复发作的尿道狭窄患者，应进行尿道成形术（中等推荐，证据等级C） 经过尿扩或者DVIU处理过的尿道狭窄复发患者，再次行内镜治疗，基本不会治愈，复发率大于80%。重复的内镜治疗可能导致更长的狭窄，增加进行尿道成形术的复杂性，对于无法忍受的患者，或者不想行尿道成型的患者，重复的内镜治疗，活着间歇自我导尿可作为临时方案。 不善于行尿道成形术的医生，应当将患者转诊至尿道狭窄治疗专家。（专家观点） 处理复发性尿道狭窄患者，不善于尿道成形术的医生，应当将患者转诊至治理尿道狭窄经验丰富的专家处，因为重复的内镜手术复发率非常高。证据显示，尿道狭窄的预后和专家的外科经验相关。 Anterior Urethral Reconstruction 最初处理尿道口狭窄或者舟状窝狭窄，可选择尿道扩展或者尿道口切开。（临床共识） 简单的尿道口狭窄活着舟状窝狭窄，最初的处理可行尿道扩张或者尿道口切开，可以使用，也可以不用导丝引导，只要患者无尿道下裂、失败的内镜操作、尿道成形、硬化萎缩苔藓病史。 涉及尿道下裂或者硬化萎缩苔藓病的尿道狭窄，需要特殊的治疗手段。一些证据显示，治疗硬化萎缩苔藓相关的尿道狭窄，尿道口切开延长的同时，局部使用高剂量的类固醇，相比单纯尿道口切开，可降低复发风险。此外，无证据表明，扩张的最佳直径，或扩张后行间歇导尿来减少狭窄复发。 对复发性尿道口或者舟状窝狭窄，应进行尿道成型术。（中等推荐，证据级别C） 处理尿道口或者舟状窝狭窄有多种选择，包括尿道口成形术，扩大尿道口切开，以及一些尿道成形术的改进术式。处理阴茎头部的狭窄需考虑功能和美观。简单的尿道口重建有多种术式可以选择，但需要非完全梗阻性狭窄。这种处理方式，治愈率大概75%，尿道口切开或者扩大尿道口切开治愈率达87%。 尿道下裂失败的患者，没有推荐手术方案，口腔粘膜移植可能增加成功率。 应建议阴茎不尿道狭窄患者行尿道成形术，应为内镜治疗复发率极高（中等推荐，证据级别C） 阴茎部尿道狭窄一般与尿道下裂、硬化萎缩苔藓病、医源性损伤相关，因此，一般不推荐尿道扩张或者尿道切开术。阴茎部尿道狭窄患者第一时间进行尿道成形术，避免重复的内镜下治疗，相比球部尿道，阴茎部尿道更有可能需要组织移植或者分期治疗。 当行一期尿道成形术，阴茎筋膜皮瓣和口腔粘膜移植适用不同情形。对于适当选择的患者，阴茎尿道成形术的成功率似乎与使用的组织和技术无关。 应为狭窄长度大于2cm的球部尿道狭窄患者行尿道成形术，因行DVIU或者尿扩成功率低（中等推荐，证据等级C） 狭窄段较长行内镜治疗治愈率较低，大于4cm的球部尿道狭窄行内镜治疗治愈率仅为20%，而该长度的尿道狭窄进行口腔粘膜移植的尿道成形术的治愈率远远高于80%。 考虑到内镜治疗的有效率低，尿道成形术应该用于较长的尿道狭窄患者。基于手术者的经验，尿道成形术有多种技术方案，常用方案为置换或者展开狭窄段尿道。 处理较长的、多段尿道狭窄，可选择一期或者多期手术，可选择口腔粘膜移植、阴茎筋膜皮瓣或者联合使用上述方案。（中等推荐，证据级别C） 多段尿道狭窄通常定义为超过10cm，同时有阴茎部和球部尿道狭窄。一般手术处理较为复杂，目前治疗方案有长期内镜治疗、尿道成形术或者会阴部尿道造口。临床医生应意识到内镜治疗这种尿道狭窄成功率极低，仅仅能让尿道短暂再通。但是尿道成形术治疗复杂性尿道狭窄，具有更高的难度，更长时间，以及更多的并发症，相比治疗简单的尿道狭窄。因此，部分患者可能选择重复的内镜治疗，加或者不加自我间歇导尿，或者会阴部尿道造口，以避免复杂的尿道重建手术。 尿道狭窄重建手术的方案应该包括阴茎筋膜皮瓣、口腔粘膜移植、或者其他组织来源，或者联合使用这些方案。这些技术最好在拥有大量尿道重建手术量的中心施行。报道使用的组织来源包括口腔粘膜移植、多种皮肤移植、生殖器筋膜皮瓣，这些方案的成功率相似。“双重移植”的优势目前尚未明确，该技术仅仅提供在选择性尿道狭窄患者中，分期手术一般用于极其复杂的尿道狭窄患者中，比如尿道下裂手术失败相关的尿道狭窄。 可行会阴尿道造口术替代尿道成形术，作为对患者的长期治疗。（条件推荐，证据级别C） 会阴部尿道造口可作为前尿道狭窄的短期或者长期选择，以解除梗阻，提高生活质量。施行会阴部尿道造口的原因包括复发或者原发复杂性前尿道狭窄、高龄、减少手术时间以降低并发症、广泛的硬化萎缩苔藓病、多次尿道成形术失败，以及患者选择。报道称，进行会阴尿道造口的患者具有较高的生活质量，虽然仍缺少长期的随访资料。已有治疗同时合并外伤性狭窄和硬化萎缩苔藓相关狭窄的成功案例，没有数据表明特定的手术技术会提高患者的生活质量或长期通畅率。 应将口腔粘膜作为行尿道成形术移植的第一选择（专家观点） 口腔粘膜为尿道替代成形术的最优选择，因为口腔粘膜移植的排空障碍率低，而且不会引起阴茎皮肤问题，因此患者的满意度高。 口腔粘膜可取自面颊内部的大片区域、舌下方、或者嘴唇内下方。相比嘴唇下方，取面颊内部的口腔粘膜并发症更少，疗效更好。一项随机对照试验，对比了选择面颊口腔粘膜移植和选择舌部口腔粘膜移植，发现选择舌部口腔粘膜具有更低的复发率和手术效果持续时间更长。但有更多的研究不支持该观点。没有重大并发症的报道。 取口腔粘膜后，口腔内切口可敞开让其自行愈合，或者一起缝合，最终决定权在术者手中。 不应该选择同种异体、异种异体、合成材料作为尿道成形术的移植材料，除非在实验性方案下（专家观点） 只有在前期尿道成形术失败，且没有自身组织可用于再次手术移植，方可考虑非自体移植。此种方案的研究数据较少，且长期效果未知。该类患者应转诊至使用同种异体、异种异体、合成材料经验较为丰富的中心。 不应该施行单期管状移植尿道成形术（专家观点） 管状尿道成形术在导尿管引导下，将移植粘膜或者皮瓣覆盖于导尿管表面，来完成尿道的延续。这种手术如果一期完成，有较高的复发风险，应尽量避免。如果没有替代方案，可行管状瓣，它的效果劣于面瓣。近来，出现了一些替代方案，包括联合组织移植（例如，同期背侧口腔粘膜移植联合腹侧皮瓣），分期自身皮瓣或者口腔粘膜移植。 不应将带有毛发的皮肤用于尿道成形术（临床共识） 尿道成形术使用带有毛发的皮肤可能导致泌尿系结石、反复泌尿道感染、低尿流率因为毛发会降低尿液流速，因此应尽量避免，除非极其罕见的无其他替代方法。如进行过管状化尿道成形术或者近端尿道下裂手术的患者出现上述症状，应考虑到有尿道内毛发的可能性，有报道称，阴囊皮肤被合并移植到尿道内，引起尿道内毛发生长。 Pelvic Fracture Urethral Injury 骨盆骨折引起的尿道损伤 临床医生应根据逆行尿道造影+膀胱排泄造影 和/或 逆行+顺行膀胱镜检查,来制定骨盆骨折引起的尿道损伤的手术方案.（中等推荐，证据级别C） 骨盆骨折引起的尿道损伤，在术前，应完成逆行尿道造影，膀胱排泄造影，和/或逆行膀胱镜检查.膀胱排泄造影应包含一个静止的膀胱X线片，以明确膀胱颈功能，以及膀胱颈和耻骨联合的关系。其他检查包括顺行膀胱镜检查（带或者不带荧光检查），骨盆CT或者MRI来明确尿道损伤的程度、长度 应为骨盆骨折引起的尿道梗阻或者闭塞患者施行延期尿道成形术，而不是延期尿道内镜治疗。（专家观点） 骨盆骨折引起的尿道损伤的急诊治疗，包括内镜下置入导尿管以保持尿道的延续性或者经耻骨上膀胱造瘘。骨盆骨折导致的尿道牵拉缺损、狭窄或者梗阻应行二期经会阴尿道吻合成形术。重复的内镜治疗，包括间歇性保留导尿应尽量避免，因为在大多数骨盆骨折性尿道损伤患者中，无法成功，且会拖延吻合重建的时间。临床医生应该避免盲目“切光”，因为在长期随访中，很少有成功案例。 吻合重建一般经会阴途径，吻合需要切除疤痕组织，宽大的吻合口。可以用如下方法延长尿道以减少张力：分离球部尿道、阴茎脚分离、耻骨下部切除以及上部重塑，但在大都是病例中，最后两种方案是不需要的。少部分病例可能需要经腹部或者经耻骨路径。为了减少潜在的血管损伤的可能，某些文献描素了保留球部动脉的方法。但目前没有随机对照试验证明它的好处。如有需要，临床医生应将患者转诊至三级诊疗中心进行尿道重建。 骨盆骨折导致的尿道损伤，只有当患者病情稳定，且可以安全摆体位的时候，才可以施行尿道成形术（专家观点） 尿道重建的时机高度决定于患者病情，没有公认最理想的时机，文献报道从6个月到4年不等，重建应当在患者病情允许是（一般在伤后3-6个月内），患者截石位（标准，高或夸张）可能受到限制，直到骨和下肢软组织损伤已经消失。 Bladder Neck Contracture/Vesicourethral Stenosis 膀胱颈挛缩或狭窄 应为经尿道前列腺内镜下切除患者进行尿道扩张、膀胱颈切开或者膀胱颈切除。（专家观点） 处理经尿道前列腺内镜下切除患者出现的膀胱颈挛缩，可行膀胱颈切开或者切除，这取决于术者的偏爱。为提高预期效果，可能需要重复的内镜治疗。目前尚无处理TURP术后膀胱颈挛缩不同方式对比效果的相关性研究。 可为前列腺切除后出现的膀胱尿道吻合口狭窄患者，施行尿道扩张、膀胱颈切开或者经尿道切除（条件推荐，证据级别C） 考虑到先前的放射治疗和尿失禁的程度，对顽固性膀胱尿道吻合狭窄的治疗必须根据患者的偏好进行调整。尿道重建是具有挑战性的，并且可能引起显着的尿失禁，需要随后的人工尿道括约肌植入，但提供约66-80％的成功率，经放射治疗的成功率略低。对于不想要尿道成形术的患者，重复尿道扩张，切口或切除狭窄是适当的。间歇自我导尿来扩张尿道可延长再次手术时间。耻骨上尿流改到也是可选方案。 Special Circumstances 特殊情况 在需要长期自我导尿（例如神经原性膀胱）的患者中，对于间歇性自导管插入困难的患者，外科医生可以提供尿道成形术作为尿道狭窄的治疗选择。（专家观点） 在患有神经原性膀胱的患者中，尿道病理可包括狭窄，憩室，瘘和侵蚀。 在尿道成形术之前必须评估膀胱功能，潜在的逼尿肌功能障碍，可能改变治疗过程。目前尚不清楚，与有前尿道狭窄但膀胱功能正常的患者相比，尿道成形术在这种情况下是否有更高的并发症，狭窄复发或再手术率。有一些证据表明，对早期神经原性膀胱的患者施行重建手术，可获得与膀胱功能正常的患者相近的效果。目前尚不明确尿道成形术后，进行间歇性自我导尿是否会影响尿道狭窄复发。 对怀疑硬化性苔藓病的可考虑行病理检查，对怀疑癌变的必须进行病理检查（临床共识） 硬化性苔藓病可根据外观判断严重程度，它常于外阴皮肤发病，且可能导致尿道狭窄。硬化性苔藓病可能与其他皮肤病表现类似，因此病理学检查是确诊的最好方法。硬化性苔藓合并鳞状上皮细胞癌比例约2-8.6%，因此，需要病理来明确诊断，排除恶性或者癌前病变的可能。 硬化性苔藓病引起的尿道狭窄患者不应该使用生殖器皮肤来重建尿道（强烈推荐，证据等级B） 硬化性苔藓病的治疗目的是减轻症状，预防和治疗尿道狭窄，预防恶性变。 对硬化性苔藓病的生殖器皮肤进行治疗，可改善症状，比如皮肤瘙痒和出血，有助于防止尿道口狭窄，防止更广泛的阴茎部尿道狭窄，目前的疗法主要依赖于局部使用中等-高效力的类固醇乳膏，比如氯倍他索或者艾洛松乳膏，钙调神经磷酸酶抑制剂如他克莫司，可逆转皮肤损害。 硬化性苔藓病相关的前尿道狭窄的重建，应依据之前罗列的原则进行，避免使用生殖器皮瓣是因为非常高的远期失败率。 Post-operative Follow-up 术后随访 临床医生应该随访不同术式患者的复发情况，如尿道扩张、直视下尿道冷刀切开、或尿道成形术（专家观点） 尿道狭窄患者，经内镜治疗或者尿道成形术治疗，可能在术后任何时间复发，因此，不能可靠地确定术后随访的具体方案，对于先前有内镜治疗或者尿道成形术失败的患者，吸烟患者，糖尿病患者，狭窄长度增加的患者，硬化性苔藓病相关的尿道狭窄患者，尿道下裂患者，使用皮瓣或者移植修复尿道患者，手术者可考虑更频繁的随访。 外科医生有多种诊断方法来判断术后尿道狭窄复发（见指南第1和2条），然而不管使用或者联合使用尿道膀胱镜、尿道超声、逆行尿道造影，均不能明确定义狭窄复发，因为没有具体的管腔直径数值，不管是内镜下或者尿道造影下，代表狭窄复发。 当前支架不推荐用于治疗尿道狭窄，在尿道扩张或尿道切开术后，用尿道支架治疗的患者应监测狭窄复发率和并发症。 除了在支架治疗区域内，有报道称，在支架放置之外的新尿道区域发生了狭窄，志气引起完全性尿道阻塞的患者可能需要开放性尿道成形术和移除所有支架。其他一些支架相关的并发症，如支架诱发的血尿、尿道疼痛、尿失禁、慢性尿道感染。并发症可能发生在放置支架后的任何时间点，因此建议长期使用膀胱镜或者尿道造影来检测支架情况是。支架不需要预防性地去除，并且应当谨慎的保留，除非明显与尿道或排尿症状相关。 展望 关于尿道狭窄的研究，很多是由单个医生或者单个中心进行的，这往往导致文献之间的疾病过程、治疗成果、随访不一致，这也造成了不同研究之间的对比很困难。但这些不足同时也意味着未来有很多的研究机会，为提高研究质量，研究组建议如下： 研究术语应该标准化，以便中心之间进行比较 - 应该使用国际泌尿系统疾病咨询委员会命名法。 例如，术语“尿道狭窄”应适用于限制尿液流动的前尿道狭窄。 研究应该纳入多种成功标准，当数据可用时，成功标准应包括：患者的检测报告、症状、尿流率、X线造影、膀胱镜检查以及后续检查。基于多种成功标准的研究有助于多个研究之间的对比。 应在所有尿道狭窄治疗研究中报告随访的持续时间和类型，根据最后一次门诊时间，电话联系或复发性治疗进行随访。 应该报告依据时间的事件。 应该形成多机构合作，以评估罕见病例，比如骨盆骨折引起的尿道损伤，尿道下裂，阴茎部尿道狭窄，以及硬化性萎缩性苔藓病。 应进行多中心随机对照临床研究，以评估尿道狭窄的治疗技术，如DVIU时注射抗增殖剂，使用皮瓣的尿道成形术对比使用口腔粘膜移植的尿道成形术。 多个标准已被用于确定和报告治疗后尿道狭窄的成功。尿道狭窄的治疗目前还没有公认的成功定义。多中心随机试验是必要的，以形成统一的治疗成功标准，使跨中心的比较有效性的研究。 尿道狭窄目前仍是研究热点，研究组建议的研究方向如下： 关于尿道狭窄病因的基础研究和流行病学研究 加强对插管技巧的教育，预防外伤性尿道狭窄 早期诊断和治疗硬化性萎缩性苔藓病，对尿道狭窄形成的影响 使用新的移植材料，修复尿道的干细胞、组织工程支架材料相关的基础研究和动物实验。 对童年时期进行过尿道狭窄治疗（如尿道下裂修复）的成人进行长期随访。 自体移植材料替代来源的进一步评估。 内镜下注射抗增殖剂或其他药物治疗尿道狭窄及膀胱颈挛缩的疗效观察。 尿道成形术与勃起功能障碍的关系。 尿道横断在尿道成形术中对发病率和预后的作用。 尿道成形术或尿道切开给予抗生素的最佳时机和持续时间 确定替代性尿道成形术的理想组织。 此版权属于金陵高峰论坛及作者。 |
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