|
【摘要】 尿石症可以损害肾功能。这篇文献着重综述结石形成及其治疗对肾脏损害的风险，并且研究与此风险相关的具体条件和影响。在PubMed和Embase数据库上搜索关健语：尿石症，结石治疗，慢性肾脏疾病（CKD），终末期肾病的风险（ESRD）和因结石而行肾切除术。一般来说，肾结石患者出现CKD或ESRD的比率是正常人两倍。女性和过度肥胖的结石患者的风险更高。患者频繁有尿路感染，生成鸟粪石，或有尿道畸形及改道，或肠道吸收不良性疾病，及具有CKD / ESRD高风险的单基因疾病均增加CKD / ESRD高风险。冲击波碎石或微创治疗对结石的干预通常认为对肾功能的长远影响不大。但是先前存在的CKD或需要重复进行复杂手术的较大体积的结石患者，则常出现肾功能下降。尿石症可能会致CKD，因此评估肾结石患者发展CKD / ESRD的风险应是强制性的，我们建议所有涉及肾结石病的指南应包括评估这种风险。 搜索词：慢性肾脏疾病; 碎石术，肾切除术，评论，尿检镜，尿石症 【前言】 尿石症是一种常见病症，在普通人群中的患病率约为9％，相对于其它良性病变，尿石症可以作为肾结石本身（阻塞，感染）的结果，而损害肾功能，由原发性条件导致的结石形成（一些单基因疾病，肾钙质沉积症，继发性高草酸尿症等）或用于泌尿我外科治疗可能导致肾的实质损伤。无论具体的疾病是否与这种风险相关。现有的文献综述是为了确定肾结石（相关的人口统计学，结石类型等）以及泌尿外科手术引起肾损伤的风险。我们特别寻找证据，解决以下问题：i）是否有与肾结石相关的慢性肾脏疾病（CKD）及终末期肾病（ESRD）的风险？ ii）哪些结石患者具有高CKD / ESRD的风险？ iii）对于结石进行治疗引起不可逆的肾损伤，从而增加CKD / ESRD的风险？ iv）在结石治疗后哪些因素与更高的CKD / ESRD风险相关？ v）尿石症后肾切除术的风险是什么？ 【方法】 搜索策略 搜索专门注册表（PubMed，Embase），用于本分析目的的术语列在附录中。搜索涵盖从1965年1月至2016年7月的期间，搜索限于英语。还从参考文献中检索了几篇文章评论文章和相关研究的列表。我们考虑随机对照试验以及观察性研究入选。 数据提取和分析。 审查所有确定的出版物与包含之前的研究的相关性，基于最初是标题和摘要，然后是阅读全文。对于所有选定的文章，数据由一个审阅者提取并由第二审阅者使用数据提取表单检查包括患者特征，方法学质量，研究特点，细节干预和结果测量。使用GRADE系统来确定的有效性合格的研究和证据的力量。考虑的结果措施是ESRD或CKD期，或肾小球滤过率（GFR）或血清肌酐值。 【结果】 与肾结石相关的CKD / ESRD的风险 在一项前瞻性开放队列研究中，使用来自150万初级保健人群的数据，两个评分以估计中重度CKD和ESRD发生的5年风险。使用这两个评分，发现女性肾结石的病史与发展为CKD的风险相关。GFR <45 mL / min的女性患者的CKD的风险比未患结石的女性高出27％。 在注册队列研究中，一次或多次发生的结石与更高的ESRD（校正的风险比[HR] 2.16,95％置信区间[CI] 1.79,2.62），新发3b-5阶段CKD（HR 1.74,95％CI 1.61,1.88）和血清肌酐水平均有两倍增高（HR 1.94,95％CI 1.56，2.43）的。在评估结石一次或多次发作相关的不良结果的风险，女性要比男性要高，在<50岁的人群中，这种比例更大。但是，与结石相关的不良肾损害的结果的绝对率仍然是适度的：在百万人口中/ d，未校正ESRD的发生比率为0.52，但对有结石病史的人群中，百万人口中/ d，ESRD的发生比率为2.48。 对明尼苏达州奥姆斯特德县的居民进行的注册研究证实，结石患者在治疗糖尿病，高血压，血脂，痛风时，出现CKD与ESRD的风险更高（HR 2.09，95％CI 1.45,3.01）。与对照相比，出现ESR结石患者，有更高比率的肾积水（44％：4％）、复发性尿路感染（26％：4％），后天性孤立肾（15％：3％），神经源性膀胱（12％：1％）和回肠代膀胱术（9％对0％），但这里并不包括糖尿病或高血压。 归因于尿石症所致ESRD的风险，其仅占所有ESRD病例为5.1％（即继发于尿结石或其并发症的新发ESRD病例）。艾伯塔省和奥姆斯特德县进行的一项研究，提出了非常类似的ESRD风险的估计，认为结石病的人群中，其出现ESRD风险是正常人群的约两倍。 在一项基于人口的回顾性研究中，11570名患有尿结石及127,464无尿路结石的患者参与此项研究，发展为CKD，前者是后者的1.82（95％CI 1.67,1.98）。 在10,678名参与者的社区的动脉粥样硬化风险研究中，具有肾结石史的患者CKD的风险仅增高10％，且无统计学意义。然而，血浆尿酸水平≤6mg/dL的患者，CKD的风险显着增高（HR，1.34; 95％CI 1.05,1.72）。 一项国家健康和营养调查（NHANES）显示，有肾结石病史且BMI≥27kg / m2的患者，其中与GFR> 90 mL/ min相比，在结石组出现GFR <60 mL / min的比例为87％，较无结石超重人群组高。在NHANES2007-2010数据库中，肾结石的病史与CKD相关，即GFR<60 mL / min（ [OR]1.76, 95％CI 1.13,2.76）以女性为主，而不是男性，需要透析的情况也相类似（OR 3.26, 95％CI 1.48,7.16）.在中国上海开展的一项基于社区的研究发现肾结石出现CKD比正常人群出现CKD者更普遍（表1）。 其它一些循证证据较差，通常是病例控制和单中心的研究，也支持肾结石作为CKD的危险因素。在埃及，一项血液透析的病例对照研究显示，肾结石病史是ESRD发生的独立危险因素之一（表1，）另一病例对照研究中显示，在新诊断的CKD病例中，患有结石的患者是无高血压与非结石患者的三倍（95％CI 1.3, 6.8）。在表1中列出了对一般人群研究结石发生CKD / ESRD的危险因素。 这些研究均无通过潜在病症的结石特征区分发生CKD的风险。然而，肾结石具有诱导CKD的不同风险，这取决于它们病因和结石的组成成分。Worcester等人研究证实，他们分析了1,800名尿石症患者的肌酐清除情况，及在胱氨酸尿，尿酸和鸟粪石，以及在明显的肾小管性酸中毒和肠相关的肾结石患者的最小肌酐清除率值。在另一项研究，关于40例胱氨酸尿症的患者中，只有30％的患者具有功能未受影响的具有正常GFR的肾脏及双侧正常的肾图（增补表1）。在95名胱氨酸尿症患者的较大队列中，Assimos等发现胱氨酸尿症较草酸钙结石患者的血清肌酐水平高，肾切除术率也较高。 CKD在胱氨酸尿中的高发病率在最近出版的关于442名胱氨酸尿症患者的法国研究中也得到证实，26.7％有CKD（虽然只有5例患者具有ESRD），且仅22.5％具有GFR> 90mL / min。在这些研究中对胱氨酸尿形成者，鹿角石的历史以及用于去除结石的多个开放手术程序均构成CKD和肾切除术的相关危险因素。在对超过1900例患者的横断面研究中，其中通过红外分析结石的光谱学发现，鸟粪石和尿酸结石患者的GFR低于草酸钙和磷酸盐结石。在减肥手术，标准Roux-en-Y胃旁路术后，均有增加结石形成的风险，但后者CKD的风险更高（HR 1.96），在原发性甲状旁腺功能亢进的患者中，肾结石与CKD发生无关（增补表1）。 泌尿外科的治疗与CKD的发生 从数据库搜索关于这个主题检索了274篇论文，并在本次审查中考虑了25篇。冲击波碎石术（SWL）和经皮肾镜取石术（PCNL）已被证明可以损伤肾实质。但是在单期治疗后，不可逆组织损伤较小，所以具有不明显的肾脏功能减少。但是，残石的多次治疗可能有损害整个肾脏的可能。在分析有关这方面的现有文献时，需要考虑许多注意事项。当研究肾功能障碍发生时，在治疗后肾功能基线是至关重要的，因为较小肾实质损失的影响，主要取决于其相对对总肾功能的影响。肾结石可能需要多种治疗方案，并且一些患者需要对一枚结石或复发的结石反复治疗。不幸的是，提及到这些相关问题的文章较小。在过去描述的SWL后出现的高血压可能是肾损伤的征兆。作为一般观察，现有证据对不同结石的治疗对GFR影响的研究，其相关的循证研究证据并不高，基本上是小样本的观察，或单中心，回顾性的研究。研究具有有以下缺陷： 1.肾功能仅在短期内（<3个月）进行评估; 2..包括阻塞性尿路疾病和/或复杂性结石的病例。在这些条件下，可能难以量化净影响的因素，或潜在的影响肾功能的因素，例如，外科手术或由先前的阻塞性/炎性损伤造成的损害，以及任何阻塞去除后肾功能的改善; 3.用于评估肾功能的方法不足（分肾功能）; 对于这里提到的具体问题，最有信息的研究是那些涉及分肾功能的患者，或单独评估肾功能的患者（通过肾核素扫描）。 对SWL治疗后的CKD风险评估是重要的，在近30年来，SWL每次冲击的数量，以及治疗的次数已发生的变化（第一个研究是在1988年）。我们只考虑自1995年以来发表的关于成人患者的一侧SWL研究，或其肾功能评估与核素扫描，我们检索3 项报告涉及共309只肾的研究.在随访至少12个月后观察，SWL对GFR或血压没有影响。两项回顾性研究共有439例患者， SWL同时治疗双侧肾结石，超过12个月的随访，发现血清肌酐没有变化。在一项小型前瞻性研究中， SWL后8个月，25例患者中只有1例发展为高血压（表2），在四项研究中对231名儿童，在超过3个月的随访后进行的肾脏扫描显示，只有一个肾脏的肾功能恶化。很少儿童SWL后高血压发生的研究，似乎排除了这种可能性。 至于输尿管镜下碎石术（URSL），一项关于单肾患者比较SWL与URSL的研究，发现在后续肾功能方面没有差异。多期URSL治疗，并没有对2-3期CKD结石患者长期GFR发生改变（表2）;并且在9例其肾功能被检查的患者中，URSL后肾脏核素扫描GFR并没有改变（表2）。 在回顾性研究中，评价了87例行PCNL术后CKD的风险（血清肌酐高于1.4 mg / dL的男性，或1.2mg / dL在女性），19年的随访，发现与正常人群或SWL后的患者相比，并无差异。这说明至少PCNL与其他治疗一样安全。在两项研究中，共有243例患者，PCNL导致9-15％的病例中肾功能恶化，这可能与多个相关因素有关。类似的数据来自回顾性研究（表2，）。 在171例严重特发性高钙肾结石患者的横断面研究中，与GFR> 80患者相比，在GFR <80mL / min组中，这些患者需经历更多的结石手术，及出现更多的并发症（表2）。最近从CROES研究有类似的发现，他研究了5600多例接受PCNL的患者的注册队列。 具有PCNL，URSL或肾造口术的病史且4-5期CKD患者，他们形成鹿角石比例更高。CKD的风险与去除结石的手术次数相关，且在孤立肾结石患者具有较低的无石率。 一项回顾性研究发现SWL治疗结石（20mm以内），3期CKD的风险增加了20％，但这项研究并没有更大的结石（增补表2，参考＃23），在双侧阻塞性尿路结石患者用输尿管软镜或PCNL治疗的患者中，5期CKD 的1年随访，观察皮质厚度，蛋白尿，阳性尿培养和较低的术前GFR（表2）。除了尿路感染，其他条件是在CKD之前存在，并且是在估计CKD进展的风险时通常考虑的因素。 最近一项对至少有一次SWL或URS的2,238例结石病患者的回顾性研究发现，既不是SWL也不是输尿管镜检查与CKD事件相关，总之，泌尿外科治疗的次数及手术的复杂性、鹿角石，结石大小，和先期晚期CKD似乎是尿结石治疗后严重慢性肾脏最相关的危险因素。 尿路结石中肾切除术的风险 我们从关于尿石症患者肾切除术风险的数据库中检索了2,118篇文章，其中13例入选本次评估。在肾结石患者中，肾切除术可能是由于肾结石或泌尿学治疗的并发症。相关研究并没有区分这两种情况。并无研究者确定肾结石患者进行肾切除术的概率。 在结石门诊就诊的3,266名患者，3.5％失去了肾脏，并且在三十年（1970-2003）期间肾损失的概率并没有变化，.多年来，2002-2007年，在美国3170例儿童住院治疗的肾结石患者中超过1%患儿进行了肾切除术。美国的上尿路结石治疗趋势研究发现，在1999年至2009年期间对肾切除术的需要没有显着变化。肾结石患者肾损失的原因是：阻塞，结石过大和感染。在中国2001年至2010年间进行的研究，肾损或肾切除术风险因素有：输尿管结石> 10 mm，随访失访，和生活水平较差。 只有少数研究调查肾切除术在特定肾结石表型的风险。鸟粪石和磷酸钙结石在孤立肾中更普遍，如前所提到的，胱氨酸尿症患者比草酸钙具有更高的肾切除术的风险（14.1％对2.9％），据对48例胱氨酸尿结石患者的研究，由于使用微创泌尿手术，自1990年以来肾切除术的风险已经降低。一些单一机构的研究报告了PCNL后肾切除术的并发症风险。在两个最大的系列，涉及1,039和568例PCNL，只有一例患者因严重出血（分别为0.1％和0.2％）需要紧急肾切除术。其他较小的研究发现肾切除术率高达1％.，在日本的一项研究中，在2,129例输尿管结石患者，在1985年和2006年之间接受URSL，有只有2例肾切除术，其因在于输尿管穿孔。 总之，这些研究表明，目前使用的泌尿外科的治疗方法，在输尿管结石的使用上对肾功能影响是安全的。当今肾切除术的风险在全球范围内很低，并且可能在下降，显然是由于现代去除结石的泌尿外科治疗方法的进步，一些特殊类型的结石（如胱氨酸和鸟粪石）仍有肾切除术的风险。认真的病人随访对预防严重的并发症至关重要。 【讨论】 相对于总人群来说，具有肾结石的患者出现肾功能损害或需要替代治疗的风险要高约两倍。女性和体重超重的结石患者具有更大的风险，以及那些经常具有尿路感染或有鸟粪石的患者。此外，具有尿路畸形和尿道改道，吸收性肠综合征或引起的单基因疾病的结石患者CKD / ESRD的风险特别高。对于罕见的肾结石，相应的CKD / ESRD的风险见表2。虽然很难定量机械和代谢因素对肾功能影响的程度的相对贡献，可以假设一些条件如胱氨酸尿，肾小管性酸中毒和肠相关性结石对肾损伤风险的评估。虽然没有足够好且高质量的关于非侵入性或微创治疗治疗对肾功能影响的评估。重复和/或复杂的肾结石手术，似乎与肾损伤具有一定的相关性，早期获得最好的泌尿外科的治疗似乎是必不可少的，以避免严重肾损伤，或肾切除术及出现ESRD。 【结论】 虽然其效应作用的程度是中度的，但尿石症应仍被视为可能导致CKD的病理因素，因此必须根据结石发生发展的特点来评估肾结石患者出现CKD/ ESRD风险。我们建议所有关于肾结石疾病的指南均要包括评估这种风险。 The Risk of Chronic Kidney Disease Associated With Urolithiasis and its Urological Treatments: a Review Giovanni Gambaro , Emanuele Croppi , David Bushinsky , Philippe Jaeger , Adamasco Cupisti , Andrea Ticinesi , Sandro Mazzaferro , Alessandro D’Addessi , Pietro Manuel Ferraro PII: S0022-5347(17)39245-5 DOI: 10.1016/j.juro.2016.12.135 Reference: JURO 14611 此版权属于金陵高峰论坛及作者。 |
|
|
