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一、残留结石的管理 残留肾结石的临床问题与发展的风险有关： ·新结石（非均质成核）; ·持续的UTI; ·碎石片移动引起有/无阻塞症状及其它症状。
感染性结石治疗后残留碎片的复发风险高于其他结石 。不管何种结石成分，5年内有21-59％的残留结石患者需要治疗。结石碎片> 5 mm的结石与比其小的碎片更需要干预[178,324,327]。有证据表明碎片> 2 mm结石更有可能生长，尽管这与一年内随访的再次干预率增加不相关 。 治疗 积极清除残留结石的指征和程序的选择与结石的治疗标准相同，包括重复的SWL 。 如果不需要干预，根据结石分析，患者风险组和代谢评估可能有助于防止结石残留片段的再生长。
表：处理残留结石碎片的建议
二、怀孕期间尿结石治疗及相关问题 怀孕的尿路结石患者的临床管理很复杂，需要病人，放射科医师，产科医师和泌尿科医师密切协作。 如果无自发排石，或者如果发生并发症（例如诱导早产），需要放置输尿管支架或经皮肾造瘘，遗憾的是，通常孕妇对这些临时治疗有较差的耐受性相关，并且在怀孕期间，由于潜在的结石迅速生长，还需要多次更换输尿管支架这样的干预。因此输尿管镜已成这些情况的合理的替代方案 。 虽然可行，但在怀孕期间，逆行内窥镜和经皮去除肾结石，仍然虽患者自我决定，且只能在有经验的中心进行。怀孕仍然是SWL的绝对禁忌症。
三、尿流改道术患者的结石管理 （一）病因学 尿流改道术;患者在肾脏收集系统和输尿管中或在改道管中形成结石的风险很高。代谢因素（高钙尿症、高草酸尿和低枸橼酸尿症），产生尿素酶的细菌感染，异物，粘液分泌和尿潴留均是结石形成的因素）。一项研究表明，尿流改道术患者上尿路结石PNL术衙五年复发率为63％。 （二）管理 使用SWL可以有效地治疗较小的上段结石。大多数，腔内技术是实现无石率所必需的。在长，曲折的管道或不寻见输尿管开口，逆行输尿管镜方法可能是困难或不可能的。
对于改道管中的结石，可以使用标准技术，包括体内碎石和输尿管软镜可以使用跨造口的方法来去除所有的结石（以及异物）。跨造口去石的操作必须小心进行，以避免干扰控制尿反流机制。在这些情况下，在考虑任何经皮方法之前，应进行CT评估邻近的肠道，因为经皮方法可能不安全，如果存在不安全，则是考虑开放手术。 （三）预防 这些患者的复发风险很高。代谢评估和密切随访是必要的，并获得有效长期预防复发的风险参数。预防措施包括代谢异常的管理，适当的尿路感染治疗，以及高利尿或常规治疗尿潴留。 四、神经源性膀胱患者结石管理 （一）病因，临床表现和诊断 患有神经源性膀胱的患者由于额外的危险因素发展为尿结石，例如菌尿，肾盂扩张，VUR，肾瘢痕，下尿路重建和胸椎缺损[349]。 最常见的原因是尿潴留和感染（第3.1.3节）。留置导管和肠代膀胱段用于治疗膀胱功能障碍都有利于UTI。虽然结石可以在尿道的任何部位形成，但更多发生在膀胱，尤其是膀胱已经进行了扩张[350,351]。 在没有临床症状的情况下，因为感觉障碍和膀胱尿道功能障碍，可能延迟结石诊断。若自我导管插入术困难，应怀疑膀胱结石可能。需要影像研究（US，CT）来确认手术前的临床诊断。 （二）管理 在MMC（骨髓瘤）患者，乳胶过敏是常见的，因此不管治疗如何，需要采取适当的措施 。这些患者的手术必须在全身麻醉下进行，因为不可能使用脊髓麻醉。骨骼畸形常常使定位复杂化。膀胱成形术后不稳定并有感觉障碍的患者，结石形成的风险可以通过灌注方案显着减少。 为有效的长期预防结神经源性患者膀胱结石的生成，纠正代谢紊乱，适当的感染控制，以及恢复膀胱正常的储存/排尿功能是需要的。
五、移植肾结石管理 （一）病因学 移植患者依赖移植肾的功能。造成尿潴留\梗阻可引起移植肾的损害，因此需要立即干预或引流移植肾。这些患者的风险因素是多重的： ·免疫抑制增加感染风险，导致复发性UTI; ·超滤，过碱性尿，肾小管性酸中毒，血清钙升高引起持续性继发性甲状旁腺功能亢进[354]，这些均是生化的危险因素。同种异体移植肾的结石发生率为0.2-1.7％[355-357]。
（二）管理 尽管选择适当的去除移植肾结石的技术是困难的，管理原则类似于其他单一肾脏应用的原则。 其他因素如移植肾功能，凝血状态，以及器官髂骨位置的解剖障碍，直接影响手术策略。 对于大或输尿管结石，仔细经皮进入和随后顺行内镜检查更有利。引入输尿管软镜和钬激光是移植结石的有效治疗选择。 但是，必须注意潜在的对相邻的器官伤害。 由于逆向位置，输尿管吻合部位，输尿管曲折均使逆行进入移植肾是困难的。
（三）去除结石时的特殊问题 Table 3.4.6:去除结石时的特殊问题
六、儿童尿石症管理 尿石症的发生率在发达国家中有所增加，同时发生第一次结石事件的年龄组出现转变。在所有泌尿系结石的患者中，小于18岁的患者超过1%。由于营养不良和种族因素，儿科尿石症仍然是一些地区的地方性疾病（如土耳其和远东地区），在其它地区，尿石症发生率与被观察的发达国家相类似。 针对诊断方法，见第3.3.3.2节，针对急诊减压引流见3.4.1.2节。 （一）治疗 针对儿童选择治疗措施时，必须考虑一些因素。与成人相比，在体外冲击波碎石治疗后儿童排出结石碎片更快。针对内镜手术治疗，选择PNL或URS的器械需考虑到儿童相应较小的器官。选择合适的结石治疗方式需考虑结石成分（胱氨酸结石对体外冲击波碎石具有更多的抵抗性）。
（1）儿童药物排石治疗 第3.4.3.1.2节已经讨论了药物排石治疗，但是没有涉及儿童。尽管α-受体阻滞剂在成人中普遍使用，但仅有有限的数据证实在儿童患者应用的安全性和有效性。然而，坦索罗辛似乎促进结石排出。 （2）体外冲击波碎石 在儿童结石治疗中，体外冲击波碎石仍然是最小侵袭性的手术方式。有报道结石的无石率，在短期随访研究中为67-93％，长期随访研究为57-92%。与成人相比，在儿童中，体外冲击波碎石可以更有效的碎裂大结石，与此同时可以更迅速的排出打的碎片。与成人一样，冲击波的慢传送频率可以提高结石的清除率。如果结石位于肾盏、或肾脏异常、以及大结石，则碎裂和清石较为困难。在这些情况下，尿路梗阻的可能性会更高，这些患儿应该密切随访长期存在尿路梗阻的风险。再治疗率为13.9-53.9%，需要辅助手术和（或）额外干预率为7-33%。 在SWL期间是否需要全身麻醉取决于患儿的年龄和使用的碎石机。在大多数小于10岁的儿童中，会进行全身麻醉或分离麻醉，以防止患儿和结石移位，以及重新定位的需要。随着现代碎石机的应用，静脉镇痛或患者自我控制镇痛已经在在选择可以配合操作的较大年龄患儿中得到应用。目前有关于体外冲击波碎石对患儿未成熟发育肾脏及周边器官的安全性和潜在生物学效应的担心。然而，在短期和长期随访中，目前没有发现高能量冲击波有不可逆的功能或形态学上的副作用。此外，当考虑肾功能潜在恶化的情况下（尽管是短暂的），对于限制冲击波的数量以及每次治疗期间的能量有助于保护肾脏。 如果结石负荷需要输尿管支架，则应考虑替代治疗方案。在上尿路结石的体外冲击波碎石中，很少需要应用输尿管支架，在初始治疗后输尿管的支架预置入会降低无石率。
（3） 腔内手术 体内碎石设备的改进和更小器械的开发有利于儿童的PNL和URS。 经皮肾取石术 儿童PNL的术前评估和适应症与成人相似。使用合适大小的仪器，采用超声引导，年龄不是限制因素，PNL可以由经验丰富的专家安全的开展，并减少辐射暴露，即使是大结石或复杂结石。一次手术治疗的无石率在68%至100%之间,并随着采用辅助措施二增加，如二期PNL、SWL和URS。 同成人一样，无管化PNL在选择合适的儿童中也是安全的。
输尿管镜 虽然SWL仍然是大多数输尿管结石的一线治疗方案，但对于直径>10mm的结石或者对于质地硬的结石，一水草酸钙结石，或胱氨酸结石，或位于不利解剖位置以及定位困难的结石，其治疗不太可能成功。 如果SWL没有希望，则可以使用输尿管镜。随着小口径器械的临床引进，这种模式以及成为儿童中等或较大远端输尿管结石治疗的选择。 不同的碎石技术，包括超声波、气压弹道以及钬激光碎石，都是安全有效的。（第3.4.3.1.4.1.2节）
输尿管软镜 尽管担心儿童脆弱的输尿管和集合系统的与内镜手术相关的潜在风险和并发症，随着越来越小尺寸内镜设备的发明，输尿管软镜（RIRS）已经成为肾输尿管结石的有效治疗方法，而且对于存在不利于SWL治疗因素的下盏结石是特别有效的治疗方式。 与成人类似，在URS前无需常规置入输尿管支架。然而，在某些输尿管镜治疗失败的病例中，需考虑留置输尿管支架管用于随后的治疗中。预先置入支架管有利于URS，增加SFR,，并减少并发症。 对于大和复杂肾结石，PNL比RIRS具有更高的SFR，然而RIRS具有较少的辐射暴露，较低的并发症和较短的住院时间。外科手术团队的经验对于两种腔内技术的成功至关重要。 （4）开放或腹腔镜手术 大多数儿童结石可以通过SWL和腔内手术治疗。因而开放手术的比例明显降低。手术的适应症包括：结石主要治疗手术方式的失败；非常年幼儿童的复杂结石；需要同期手术解决的先天性梗阻；限制腔内手术体位摆放的严重体型畸形；以及肾脏位置异常。开放手术可以被具有丰富手术经验的腹腔镜手术替代。 （二）.预防复发的特殊考虑 所有的儿童结石模型需要代谢评估，并基于检测的结石类型给予复发预防。在可透视结石中，口服化学溶石药物可认为是一种作为SWL的替代治疗方案。在与代谢异常建立相关的梗阻性病理的病例中，治疗不应拖延。儿童属于结石复发的高危组。 |
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