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JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 23, Number 4, April 2009 a Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 609–614 DOI: 10.1089=end.2007.0430 背景：在处理融合肾、异位肾、旋转不良、萎缩肾和肾盂肾盏畸形肾脏中的复杂结石时，经皮肾镜取石术（Percutaneousnephrolithotomy，PCNL）较为困难，其原因主要是难以接近结石，同时容易损伤血管、结肠和内脏。本研究报道我们治疗48例该类患者的经验。 患者和方法：从2002年到2007年7月，我们对48例患者(平均年龄28岁)行经皮肾镜取石术，结石平均直径39mm。其中，14例存在肾脏旋转不良，12例有重复肾盂伴有完全或不完全性重复输尿管，10例为马蹄肾，8例单侧肾萎缩，3例交叉融合异位，1例盆腔肾。经过适当的术前准备，采用俯卧位或仰卧位，所有患者均一期完成手术操作，部分患者根据需要留置肾造瘘管作为常规操作的补充。 结果：一期PCNL术后，39例患者(81%)达到完全的结石清除。7例术后残石经体外冲击波碎石治疗后也达到无石状态，使最终无石率达96%。3例需要建立多通道。25例手术采用仰卧位。平均住院天数3 d (2-7d )。3例需要输血，2例术后出现肾周假性囊肿。术中未发生结肠、血管和内脏损伤。结石分析显示83%的结石中存在草酸钙。 结论：在各种不同的情况下，如肾融合、肾异位、旋转不良、肾萎缩、肾盂肾盏变异中，PCNL都能取得相似结果，这需要外科医生有坚定的决心和熟练的手术技巧。 前 言 上尿路先天异常的发生率高于其他器官。肾脏先天性异常包括缺如、萎缩、融合、旋转、异位、肾盂肾盏系统的畸变和血供的变化。 经皮肾镜取石术是治疗正常肾脏中大结石和复杂性结石最有效的方法，成功率高达82%[1]。但是，目前很少有文献报道经皮肾镜取石术用于治疗畸形肾脏的结石［1］，只有马蹄肾是个例外。PCNL治疗马蹄肾中大结石的成功率高达89%，明显高于体外冲击波碎石[2,3］。 我们报道用PCNL治疗48例存在有症状结石的肾脏先天性异常患者的经验，这类患者包括除胸位肾以外几乎所有类型畸形肾的患者。在适当的体位下行PCNL，取得了类似的结果，提示PCNL是治疗畸形肾中大结石的最有效的方法。 患者和方法 从2002年至2007年7月，用PCNL连续治疗48例(36例男性，12例女性)(男：女=3：1)畸形肾中存在大结石(35-52mm，平均39mm)的患者。患者平均年龄28岁(31-53岁)，14例为肾脏旋转不良，12例有重复肾盂伴不完全性重复输尿管，3例为完全性单侧重复，10例马蹄肾，8例肾萎缩（定义为“一侧肾脏明显小于对侧肾脏，无肾盂肾盏畸形，同时具有正常的肾脏超声回声［4］），3例为交叉融合异位，1例为盆腔肾。 30%的融合肾、旋转畸形和异位肾患者反复发作尿路感染，20%的患者有血尿、可触及的包块和结石形成，这主要与肾盂输尿管连接处的位置异常和变形、血管受压、致密纤维组织引起上尿路的梗阻有关［5］。患者和结石的具体特征见表1。 术前准备包括常规实验室检查如全血细胞计数、尿素、肌酐和尿培养。所有患者都经超声和静脉尿路造影(intravenousurography, IVU)检查。少数患者需行计算机断层扫描（Computed tomography, CT）检查和同位素检查。术后第一天，所有患者行KUB或B超或两者同时使用来确认结石是否清除。根据是否有残石，来决定是否拔除导管和出院，或者安排辅助治疗。所有患者出院后都在门诊采用尿路平片或B超随访，直至结石完全清除，或仅留下无临床意义的结石碎片。 技 术 全身麻醉后，先在仰卧位下行逆行尿路造影和放置5F输尿管导管，使肾盂肾盏系统显影。动态观察X线透视影像，这在确定患者的最终体位(仰卧位或俯卧位)、表皮穿入点(肋上或肋下)、肾盏穿刺位点的选择(上盏、中盏或下盏)和预计需要的通道数中起着决定性作用。用G18号脊髓穿刺针在X线透视下顺行穿入肾盏，在0.032英寸的导丝引导下，用Alken金属扩张器扩大通道至27F，然后置入30F Amplatz鞘建立经皮肾取石通道， 26F硬质肾镜 (Karl StorzTM, Karl Storz GmbH& Co, Tuttlingen, 德国) 经通道进入肾内。在仰卧位下，逆行输尿管造影和输尿管导管放置完成后，将患者双腿完全伸展，患侧身体置于手术台的边缘，从而更好地利用Amplatz鞘的最大工作长度。患者同侧的手臂弯曲靠胸，为术者提供最大的操作空间，对侧的手臂完全伸展，并向患侧内收以利于X线“C”壁的调节。为了更容易进入肾脏，将折叠的手术巾(长14cm,宽7cm，高7cm)置于同侧腰胁部之下，从而将腰胁部角度提高20°。这个操作使得肾盏后部更加接近水平方向(图.1A，B)。最好避免采用斜位，因为斜位虽然看起来能够使肾后盏更加接近水平向，但易引起目标肾盏向中线移位。这就是折叠手术巾不超过后正中线、又不使手术台向对侧倾斜的原因。 FIG.1. (A)身体的横截面图显示仰卧位时肾盏与操作台角度为50° (B)角度提高20°，肾盏放置更加水平向，与手术台更加垂直。 我们只使用瑞士气压弹道碎石设备(E.M.S.TM, EMS Medical GmbH, Meersburg, 德国)。较大的结石碎片由取石钳抓取，较小的结石碎片经Amplatz鞘由水流间断冲出。该水流由一个连接到充满生理盐水的60ml注射器上的14F吸引导管产生。 手术结束后，用X线透视检查结石是否清除，如果无较大残石、明显的集尿系统穿孔和严重出血（定义为“整个手术过程中持续存在且无法通过用Amplatz鞘压迫止血）［7］，则可退出鞘管，用2根1号普林丝线(Ethicon Ltd.Bankhead Ave, Edingurgh, 英国)缝合肾造瘘口。原位保留输尿管导管和导尿管［8］。 如果出现有临床意义的残留结石，则顺行放置双J管代替输尿管导管。只有3例患者需要多个通道，其中2例为马蹄肾，1例为重复肾盂。 结 果 单次PCNＬ后，39例（81％）患者中结石完全清除。9例（19％）患者中存在的残石随后采用ＳＷＬ处理，2例（４％）患者因为出现有临床意义的残留结石（大于3ｃｍ２），需顺行置入双Ｊ支架。7例患者经冲击波碎石后达到无石状态，使总成功率达96％。术中25例（52％）采用仰卧位，39例（76％）经中下部肾盏行肾盏穿刺并建立通道，且在接近结石过程中未遇到阻碍物。 自2005年起，我们对正常肾脏常规行无管化PCNL，即在完成手术后不留置肾造瘘管，但输尿管导管仍在原位保留24小时。我们对36例（75％）异常肾脏也行无管化PCNL，未见肾造口处出现难处理的渗漏或尿性囊肿形成。在仰卧位进行PCNLＬ时，从经皮肾脏通道建立到完成手术所需时间明显少于俯卧位下手术所需时间，因为前者无需转换体位。碎石因重力效应和Amplatz鞘的倾斜度也能立即排出。表2列出了不同体位下手术的结果。 盆腔肾患者PCNL中加用腹腔镜辅助。在腹腔镜摄像和X线透视同步监视下行经皮穿刺并建立通道，以避免肠道和肠系膜的损伤。 3例患者因术后血红蛋白下降2g/dL以上而接受输血治疗。盆腔肾患者因肾造瘘管周液体渗漏到腹膜内，虽经术中留置腹膜后引流管成功处理，但仍导致该患者住院时间延长至7 d。4例患者出现发热，体温高于38℃，2例患者术后出现肾周积液，经超声测量其大小为2.5×4cm。未发生肠瘘或血管、脏器损伤。平均住院日为3 d（2-7 d）。 结石分析表明：83%（40例）的结石以草酸钙结石为主，其余17%（8例）为由磷酸盐、镁、铵和尿酸组成的混合结石。 讨论 讨论 内镜治疗大的肾脏结石依然是一种挑战，尤其是存在于异常肾脏的大结石。Sheir等 [9]以及Tune 等 [10]报道了异常肾的结石在SWL后总清石率分别是72.2%和92%，但是这两组研究中<15mm的结石占到74%，≤10mm的占66%。当结石的大小≥30mm时，清石率下降到30-40%。因此，当异常肾中的结石直径在20mm以内时，SWL的治疗是合适的，但对于更大的结石，PCNL才是最佳选择[11，12]。 在异常肾中行PCNL存在诸多问题，因为其受到多种因素的影响，如异常肾和肾盏的定位、肾盏与肾盂和上输尿管的异常关系、肾的相对固定对设备操作的影响、肾脏与其他腹腔内脏器的异常关系和肾脏脉管系统异常。 马蹄肾（图2A，B，C）是最常见的融合异常，总发病率为0.25%，其次是异位肾和交叉融合型异位肾。（图3A，B，C），在胚胎第6周时，肾脏上行，肾盂从盆腔移至腰部区域的腹侧面，在胚胎第9周末，肾盂向正中线旋转90度后位于内侧。在这段时间内，可能发生所有类型的旋转不良，但是由于自身调节，这些异常可能不引发肾脏疾病，往往是在偶然的IVU检查中被发现[14]。 静态检查如超声、IVU或CT等是必须的，因为这关系到患者的体位选择（仰卧位还是俯卧位）、穿刺靶肾盏的选择以及穿刺通道的选择。对于异常肾患者来说，应在逆行肾盂造影时观察X线透视的动态视图之后作最后决定。外科医师应根据情况改变常规的PCNL技术，将此技术转变为直接适应异常肾处理的方法，从而取得所期望的结果。 目前对融合肾相关的肾后结肠已有一定的认识。肾后结肠是由于正常结肠的侧系膜缺乏所导致的结肠机械性支撑缺失引起的。因此，马蹄肾伴后外侧或肾后结肠更常见[15], 在我们的病例中，未出现肠道的损伤，Al Otaibi和Hosking[5]推荐每一位马蹄肾的结石患者均应使用 CT 扫描。我们也遵循这一点。因此，在我们中心，须经PCNL治疗的马蹄肾或其它融合性结石患者，均必须做CT扫描。Shokeir 等人 [16 ]报告对34例马蹄肾行PCNL，仅有一例发生肠道损伤，并对其行保守治疗。，我们治疗的病例中无此损伤。 在最近的研究中，很多手术者过于强调经肾上盏进行穿刺并建立通道，这个比例可达100%，63%，62%[16-18]。很明显，纵使在异常肾的IVU，也不需要显示精确的肾盏位置，确定通道的点，最终决定还是依赖于动态的尿路造影透视。尽管经肾盂中下盏更易进入其它盏，但我们并没有特意地去选择，而是在仰卧位或俯卧位下，选择易扩张和易进入的盏来接近结石。本研究中， 9（76%）例穿刺通道选择在上盏或下盏，这说明穿刺通道的选择应根据每一个肾脏的解剖单位和手术者的经验进行个性化的选择。 Raj[18]报道，在80%马蹄肾患者的治疗中，使用软性肾镜能很好地处理各盏结石。但由于我们中心没有软性肾镜，所以无法与其进行比较。Janetschek 和Kunzel[19]的研究具有很重要的意义，他们发现，与正常肾脏相比，对马蹄肾行PCNL并不增加出血的风险，因为除供应峡部的血管外，其他所有血管均从腹内侧进出。因此，对于肾旋转异常，识别肾盂输尿管联接处是确定穿刺靶盏的关键，因为有很多的血管分布于肾盂输尿管联接处周围。本研究表明：与正常肾脏相比，对异常肾行PCNL并不增加手术出血的风险。本研究中单用PCNL的清石率是81%（n=39），在结合SWL作为残石的辅助治疗后，清石率可达到96%。2例马蹄肾患者需要建立多个通道，因为最初建立在上盏的通道过长，限制了肾脏的可动性和外鞘与肾镜的可操作性，最终不得不另外建立通道。 肾萎缩和分叉型肾盂肾常伴随一定程度的旋转不良，尽管两者异常程度不高，但在行PCNL手术时，比较直接和容易。在这类异形肾的PCNL中，最重要的是建立一个很好的穿刺盏，并自始至终保持导丝在经皮肾取石通道中。除了马蹄肾外，，异常肾的一期清石率是89%（34例）与正常肾的PCNL清石率相当。然而，最重要的仍是外科医生在每例手术中对患者的体位、进入特定肾盏的通路和额外通道的建立的判断。 1例盆腔肾患者（图4A，B，C）在腹腔镜辅助下行经腹腔的PCNL，同步进行腹腔镜和x线透视，使脊髓穿刺针穿刺目标盏更加容易，同时避免了损伤肠道或肠系膜,但这个过程相当费时（180min），有两个外科小组同时参与手术。除了肾造瘘管外，腹膜引流管是防止尿渗透液在腹腔内积蓄的最好方法。 总的并发症发生率较低。3例患者因血红蛋白下降了2g／dL而需输血治疗。明显的出血可能发生在通道的建立时，正常肾脏PCNL的手术输血率也有3-12%[20]。１例盆腔肾患者因尿液经肾造瘘管周渗漏至腹膜腔，这导致其住院时间延长。3例患者有术后发热，体温高于38℃。2例有肾周积液，给予保守治疗。本研究中未出现肠道、血管和内脏损伤。平均住院日是3d（2-7d） 结 论 在仰卧位或俯卧位行PCNL已广泛用于处理存在于异常肾脏（如融合肾、旋转不良肾、发育不全的肾、肾盂肾盏畸形）中大且复杂的肾结石。PCNL治疗异常肾脏结石安全、有效，但要求泌尿外科医生在面对挑战时要有坚定的决心。 FIG.1. (A)身体的横截面图显示仰卧位时肾盏与操作台角度为50° (B)角度提高20°，肾盏放置更加水平向，与手术台更加垂直。 图2.马蹄肾结石：（A）静脉肾盂造影（IVU）平片上显示结石。（B）IVU上显示马蹄肾。（C）PCNL术后结果。 图3.交叉融合异位肾的结石：（A）X线平片上显示不透光阴影。（B）IVU上显示畸形肾内充盈缺损（结石）。（C）PCNL术后结果。 图4.盆腔肾的结石。（A）结石位于盆腔肾。（B）IVU显示该肾脏的功能。（C）PCNL术后结果。 |
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