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泌尿系统是由肾小管、集合管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道组成的一个管道系统，其主要功能是主动、单向地将肾产生的尿液排泄到体外。因此泌尿系统保持通畅是维持正常肾功能的必要条件。这个管道系统的任何一个部位发生梗阻，必将造成梗阻近段的尿液淤积，最终将导致患侧肾功能损害或丧失；若为双侧梗阻，可导致肾功能衰竭。 在诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别注意这一点 基本病理改变是梗阻病变以上的部位尿液淤积，尿路扩张。输尿管发生梗阻后，初期通过增加输尿管肌肉收缩力维持正常排尿机能，后期肌肉逐渐丧失代偿能力，输尿管管壁变薄，肌肉萎缩，收缩力减弱或消失。随着梗阻程度的加重，肾也发生病理改变。肾盂内正常压力约为10cmH2O，尿路梗阻时其压力不断升高，并经集合管传递至肾小管、肾小球，当压力达到25cmH2O相当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成停止。肾小球停止滤过时，肾盂内尿液可经肾小管、淋巴管、静脉和间质回流，此时肾盂内压下降，肾小管、肾小球囊内压力亦随之降低，肾小球恢复滤过功能，这种肾内“安全阀”的开放，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性短时间的梗阻不致严重危害肾组织。如果梗阻不解除，尿液继续分泌，肾盂内压力持续升高，使肾小管的压力逐渐增大，并压迫小管附近的血管，引起肾组织的缺血，导致肾功能的丧失。因此，肾积水时肾实质的萎缩一方面是由于肾盂内的持续高压直接压迫肾实质，另一方面是由于肾缺血所致。慢性不全梗阻或间歇性梗阻时，肾盂肾盏扩张，肾乳头萎缩，肾实质变薄，最终肾成为一个无功能的巨大囊袋。而急性完全性梗阻，由于肾内压力的急剧上升，对肾小球和肾小管的影响较大，直接影响其滤过、分泌和排泄，因此肾实质萎缩和肾盂扩张并不显著。 下尿路梗阻时，膀胱逼尿肌为克服梗阻，收缩力增加，逼尿肌增厚，膀胱内壁呈现纵横交错的增生肌束（临床上称之为“小梁”），若梗阻持续存在,膀胱渐失代偿，收缩无力，则出现残余尿。由于膀胱过度扩张，可造成逼尿肌纤维过度牵拉及支配膀胱的神经末梢纤维受损，进一步损害了膀胱的收缩功能。随着膀胱代偿功能的丧失，输尿管口逐渐失去抗返流机能，出现尿液自膀胱向输尿管返流，引起上尿路梗阻，进而形成肾积水。 尿路梗阻后，由于尿液引流不畅，极易发生感染，且细菌可经过肾盏穹隆部裂隙或通过高度膨胀时变得极薄的尿路上皮层进入血液，造成菌血症。而梗阻时尿路失去尿液的冲刷作用，抗菌药物亦不易进入尿路，因此感染往往难以控制。 尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，称为肾积水（hydronephrosis）。当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过其24小时尿量时，称为巨大肾积水。 肾积水多由上尿路梗阻性疾病所致，常见原因为先天性肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管结石等，长期的下尿路梗阻性疾病也可导致肾积水，如前列腺增生、神经源性膀胱功能障碍等。积水的程度有轻、中、重之分。轻度时仅见肾盂扩张，中度时肾盏也随之扩张，重度时肾盂肾盏融合，肾成为一个积水的囊袋。 因梗阻的原因、部位和程度的差别，不同肾积水病人的临床表现和病情转归并不一致。轻度肾积水多无症状；中重度肾积水可出现腰部痛疼，有些病人以腹部肿块就诊，特别是小儿病人。先天性病变，如肾盂输尿管连接部狭窄、异位血管或纤维束压迫输尿管引起的肾积水，发展比较缓慢，可长期无明显症状，达到一定体积时才出现腹部肿块。泌尿系统结石、肿瘤、炎症和结核所引起的继发性肾积水，临床表现主要为原发疾病的症状。肾积水合并感染时可出现脓尿和全身中毒症状，如寒战、发热、头痛以及胃肠道功能紊乱等。 较大的肾积水易在受到外伤时，引起破裂和出血。尿液流入腹膜后间隙或腹膜腔引起严重刺激反应，出现疼痛、压痛和全身症状。长时间梗阻所引起的肾积水，终将导致肾功能减退和丧失。双侧或孤立肾急性完全梗阻时可发生无尿，出现急性肾功能衰竭的表现。 肾积水有时呈间歇性发作。发作时患侧腹部有剧烈绞痛、恶心、呕吐、尿量减少；经一定的时间后，梗阻自动缓解，排出大量尿液，疼痛消失，这种情况称之为间歇性肾积水，多见于肾下垂，输尿管梗阻等。 诊断 主要依靠各种影像学检查方法，但不应只满足于了解积水的形态学改变，还要注意肾功能方面的检查，以及详细了解和查明肾积水的病因、病变部位、梗阻程度等。 1.影像学检查 ①尿路平片：了解尿路有无阳性结石等；②静脉尿路造影：了解肾盏、肾盂、膀胱形态和分肾功能情况；③B超：对确定有无肾积水最为简便，对病人无损害；④CT：特别是影像计算机三维重建后对肾、输尿管、膀胱的形态显示清晰，对积水原因判断有更清楚地了解，尤其是对了解腹腔、腹膜后或盆腔病变有帮助。⑤MRI水成像检查：了解肾积水的形态学改变。肾积水导致肾功能损害时，肾多不显影，静脉尿路造影往往无助于对肾盏肾盂形态的了解，以往多采用经膀胱镜进行逆行尿路造影，逆行尿路造影是一种有创的检查方法，因此近年已逐渐被MRI水成像或CT三维重建所替代； 2.内窥镜检查 膀胱镜可以了解下尿路梗阻情况，输尿管镜可以了解上尿路梗阻情况。 3.肾功能检查 除常规总肾功能检查外，特别要重点检查患侧肾功能，进行放射性核素肾显像和肾图等项检查。必要时进行利尿肾图检查。 4.实验室检查 包括血液、尿液等常规检查，必要时进行细菌培养和结核杆菌培养，脱落细胞学等项检查。 5.尿流动力学检查 对于可疑动力性梗阻病例，可行尿流动力学检查。 治疗 根据肾积水病因、程度和肾功能情况，确定治疗方法。 1.病因治疗 肾积水的基本治疗目的是去除病因，保护患肾。在梗阻尚未引起严重的肾功能损害时，去除病因后，常可获得良好治疗效果。根据病因的性质不同采用相应的治疗方法，如各种先天性尿路畸形的成形术、尿路结石的体外碎石术或内窥镜取石术等。 2.肾造口术 若肾积水合并感染，肾功能损害较严重，病因暂时不能处理，应在梗阻以上部位进行引流，待感染控制、肾功能恢复后，再施行去除病因的手术。梗阻原因不能解除时，肾造口可能成为永久性的治疗措施。 3.肾切除术 肾积水严重，剩余的肾实质过少，或伴有严重感染肾积脓者，在确保健侧肾功能正常的情况下，可切除病肾。 |
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