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一、神经系统病史 神经源性膀胱的诊断必须有与已有的排尿异常相关的神经性疾病病史。因此在接诊患者时要详细了解患者的神经系统状况，如有无先天性疾病、外伤、帕金森氏病和脑血管意外等病史，并进行神经学的相关检查。此外还需了解患者有无与神经性疾病相关的性功能及排便功能异常，如阴茎勃起功能障碍、便秘等。 二、排尿异常表现 正如我们前面所述，神经源性膀胱不是一种单一的疾病，不同类型、不同程度的神经病变，可以导致膀胱、尿道功能的不同改变，如膀胱壁的顺应性可以从高顺应性到低顺应性，膀胱逼尿肌收缩力的改变可以从无收缩力到反射亢进，膀胱逼尿肌和尿道内、外括约肌间的协调性也可从协调到不同程度的不协调；膀胱、尿道功能的改变对人体的影响也千差万别，从影响时间上可以是短暂的，也可能是终身的；从影响的程度来看，也可以从仅有点轻微的排尿异常表现到导致肾功能衰竭而危及生命。 所以神经源性膀胱的症状也没有特异性，按照排尿周期的变化，可以将症状分为储尿期和排尿期。前者主要表现为尿频、尿急、尿失禁，伴或不伴有膀胱感觉异常（感觉低下或感觉过敏）或膀胱疼痛；排尿期的主要表现是排尿前等待、尿线细、排尿费力、间断性排尿、腹压排尿、终末尿滴沥等，伴或不伴有排尿感觉异常或排尿疼痛，可出现急、慢性尿潴留。需要认识到的极为重要的一点是，临床症状的多少及程度的差异，并不总是与神经性病变累及泌尿道功能的严重程度相一致。 采用问卷调查、排尿日记和尿垫记录漏尿量等方法，对排尿异常症状进行量化评价，能为疾病的诊断和治疗前后疗效的评判提供更为客观的依据。目前常用的有关下尿路症状的问卷调查表为国际前列腺症状评分（IPSS）和生活质量评估（QOL）。虽然在1994年第2届国际BPH咨询委员会建议将IPSS和QOL问卷表列为正式的全世界应用于前列腺增生量化评分表，但这两份表格所涉及的排尿异常症状并非BPH独有，因而也可用于神经源性膀胱排尿异常评价的量化指标，并可对比观察治疗前后的差异。 三、体格检查 除了必要的全身系统检查外，着重进行泌尿外科专科检查和全身神经系统检查。 1、泌尿系专科检查 除了常规专科检查外，与神经源性膀胱相关的重点检查应加以注意，如检查腰背部皮肤有无色素沉着、毛细血管扩张、皮肤凹陷、局部多毛、皮赘和皮下囊性包块等现象，以间接了解有无先天性脊柱发育畸形的存在；女性患者进行双合诊检查，了解有无阴道壁萎缩或盆腔脏器脱垂的表现；直肠指诊除了解前列腺和直肠内情况外，还应仔细感触肛门括约肌的张力和肛周感觉。 2、全身神经系统检查 （1）精神状态 通过简单的检查可以大致了解患者的检查状态，还需进一步评估患者的感知能力、定位能力、记忆、语言表达和理解能力等。有些神经系统疾病，如多发性硬化症、老年性痴呆和颅内肿瘤等，对患者的神志和排尿功能都有影响。 （2）运动功能检查 主要是对评价相应部位肌力的大小，一般情况下，肌力减弱表示相应的支配外周神经损伤；而肌力亢进多见于对应脊髓节段以上部位的中枢神经系统损伤。 （3）感觉功能检查 某个区域皮肤的感觉缺损可以定位于相应的一个或多个脊髓节段，往往能提示脊髓损伤的部位。体表皮肤与脊髓节段的对应关系见图2。应该记住的几个比较重要的皮肤区域对应的脊髓节段为：T10 脐平面；L3 前膝；S3~S5 会阴和肛周皮肤。比较特殊的是阴囊或阴唇前部的皮肤感觉神经纤维来源于胸腰部脊神经根，而后部及会阴部皮肤的感觉神经则来自于骶神经。 （4）神经反射检查 神经反射可以客观地证实神经损伤的存在和定位，泌尿外科最常用的检查为： ① 球海绵体反射（bulbocavernosus reflex，BCR）：为双侧性的、脊髓和躯体性的神经反射。这种反射弧的传入和传出神经纤维均来自阴部神经，其反射中枢位于骶髓的第2、3节段。当用针刺阴茎头的背部时或轻捏阴茎头施以少许压力时，就可以引出这一反射，它表现为球海绵体肌和肛门外括约肌的收缩。这一反射也能通过更为可靠的电刺激和肌电图记录来定量测量。 ② 提睾反射：是一个同侧的、表浅的躯体性反射。利用大头针的钝头轻划大腿内侧皮肤，便可引起这一反射。反应为同侧睾丸的升高。该反射由髂腹股沟和生殖肌神经调节，其反射中枢位于脊髓的L1、L2节段。这种激发的提睾反射的出现是较缓慢的，就像在性唤起过程中所见到的那样。无论外周反射弧的任何部分的损伤或中枢神经元的损伤，这一反射都会消失。 四、实验室检查 尿常规检查了解有无泌尿系的感染及血尿、蛋白尿的存在；血清肌酐和尿素氮检查可以监测肾功能的状态。 五、特殊检查 可以借助X线、CT、MRI及电生理学等手段检查原发的神经系统性疾病，相对泌尿系统而言，应该采取一定的手段在疾病的不同阶段动态了解泌尿系的形态和功能。 1、上尿路功能检查 对存在上尿路功能损害风险的患者，如在储尿期和排尿期膀胱内压较高、逼尿肌－括约肌协同失调和输尿管返流的患者，可以通过B超、排泄性静脉尿路造影和肾图等手段评价肾输尿管的形态和功能。 2、下尿路检查 膀胱尿道造影可以了解膀胱解剖形态、有无膀胱－输尿管返流，以及有无膀胱内结石、憩室和膀胱输出道梗阻等。在女性还可判断尿道的活动性及有无膀胱后壁及尿道膨出。尿道膀胱镜并非神经源性膀胱的必要检查手段，可用于怀疑有膀胱尿道内肿瘤，或需了解有无膀胱、尿道解剖和结构异常的患者。 |
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