  导 读 意大利文艺复兴时期艺术家米开朗基罗曾说“在艺术的境界里，细节就是上帝”，那么，在心超的世界里，细节则很大程度决定着我们做出诊断的正确性。心底短轴切面亦是通过胸骨左缘声窗获取的最常用最重要的切面之一，本文将列举那些使用心底短轴切面容易忽视的细节及容易忽视的心脏疾病。 编辑：爱心如歌 来源：好意心超平台 1 980年，美国超声心动图协会提出在胸骨上、左右旁胸骨、左右心尖、肋下六个标准探测位置来获取二维超声心动图，以长轴切面、短轴切面和四腔切面三个相互垂直的标准切面为基础来观察心脏，这些标准切面及获取标准切面的操作规范为心脏二维超声诊断提供了极大的便利和参考价值，并一直沿用至今。 在临床实践中，心超医师应注意各个切面所提供的解剖信息，充分利用各切面的优势，进行综合分析，从而对心血管疾病做出正确的诊断。 心底短轴切面亦是通过胸骨左缘声窗获取的最常用最重要的切面之一，在心脏疾病的诊断中发挥着不可或缺的作用。对于心超医师而言，如何有效使用该切面，充分注重二维细节并结合使用多普勒超声技术，避免纰漏非常重要。本文将列举那些使用心底短轴切面容易忽视的细节及容易忽视的心脏疾病。 胸骨旁心底短轴切面探查技巧：先做到标准的胸骨旁左心长轴切面，再将探头顺时针旋转45o~90o，即可得到心底短轴切面（图24-1）。  图24-1：心底短轴切面 此切面上，以主动脉为中心，显示的基本结构包括：主动脉根部、冠状动脉窦、主动脉瓣、左右冠状动脉、室间隔、左心房、房间隔、右心房、三尖瓣、右心室、右室前壁、右室流出道、肺动脉瓣、肺动脉主干、主-肺动脉间隔。探头略作调整后，尚可显示左心耳、左上肺静脉、左右肺动脉、胸主动脉等。 根据笔者的经验，我们认为除了观察常规结构之外，此切面应重视的问题是：室间隔缺损的分型；室间隔缺损与右冠窦瘤破入右室的鉴别。此切面容易被忽视的结构主要有：主动脉瓣瓣叶数目、冠状动脉、主-肺动脉间隔、房间隔连续性、右室流出道、肺动脉瓣、肺动脉主干、左右肺动脉、左心耳。 一、此切面应重视的问题 01 室间隔缺损的分型 Feigenbaum的教科书《echocardiography》对室间隔缺损（VSD）的分型广为国内外所认同，它将VSD分为膜周部型、流出道型（包括嵴下型、嵴上型）、肌部型、流入道型。此切面上可以显示膜周部型和流出道型（图24-2，图24-3）。  图24-2：室间隔解剖示意图。从右室面看室间隔，蓝线为心脏长轴，红线为心底短轴切面探头的方位。Crista Supraventricularis：室上嵴；AO：主动脉；PA：肺动脉；SVC：上腔静脉；IVC：下腔静脉；RAA：右心耳；FO：卵圆窝；RA：右心房；PM：乳头肌。①②③④⑤分别表示膜周部、嵴下、肌部、流入道、嵴上室间隔缺损所在的位置  图24-3：心底短轴切面。图中12点钟所示即为室上嵴的位置，①膜周部型，约9~11点钟，②嵴下型，约11~12点钟，⑤嵴上型，12点钟至肺动脉瓣水平，位于肺动脉干和主动脉干的下方，又称干下型 02 室间隔缺损与右冠窦瘤破入右室的鉴别 在心底短轴切面上，膜周部型或流出道型室间隔缺损需与右冠窦瘤破入右室鉴别，尤其是室间隔缺损合并膜部瘤形成时更需鉴别（图24-4）。两者发生的部位不同，前者位于主动脉瓣水平之下，后者位于主动脉瓣水平之上；两者分流的时相不同，前者为收缩期左向右分流，后者为双期左向右分流。心尖五腔心切面可以清晰显示两者发生的部位（图24-5—图24-7）。我们在【心超笔记】（14）左心扩大之先天性心脏病中已作讲述。   图24-4：左图：室间隔膜部瘤；右图：右冠窦瘤破入右室  图24-5：室间隔缺损合并右冠窦瘤破入右室患者，心底短轴切面两者不易鉴别，容易漏诊  图24-6：室间隔缺损合并右冠窦瘤破入右室患者，理论上，CDFI前者是收缩期左向右分流，后者是双期左向右分流。实际上，两者不易区别  图24-7：同一患者，左图为室间隔缺损的收缩期分流频谱，右图为右冠窦瘤破入右室的双期分流频谱 需要注意的是，室间隔缺损、右冠窦瘤破入右室和主动脉瓣右冠瓣脱垂常常同时存在，又称室间隔缺损三联征。 二、此切面容易忽视的结构或疾病 01 主动脉瓣瓣叶数目 心底短轴切面可以清晰显示正常发育的三叶式主动脉瓣，藉此判断主动脉瓣有无先天性发育异常。主动脉瓣瓣叶数目的异常包括单叶、二叶、四叶畸形，甚至更多叶畸形，二叶式畸形最为常见（图24-8—图24-12）。先天性主动脉瓣病变均可导致瓣膜狭窄或关闭不全。我们在【心超笔记】（16）左心扩大之瓣膜性心脏病中已有详细论述。 据统计，华人二叶式主动脉瓣的发生率较西方白种人高，新生儿中二叶式主动脉瓣畸形发病率达到20‰，而实际工作中诊断率并不高，究其原因，除了少数病人瓣叶显示困难之外，检查者对主动脉瓣瓣叶数目的忽视也是一个重要原因。 图24-8：二叶式主动脉瓣畸形，右冠瓣和左冠瓣融合 图24-9：二叶式主动脉瓣畸形，关闭时呈一条线 图24-10：四叶式主动脉瓣畸形 图24-11：六叶式主动脉瓣畸形 图24-12：六叶式主动脉瓣畸形 02 冠状动脉 此切面清晰显示主动脉根部时，可在3点钟及11点钟左右位置分别显示左、右冠状动脉的开口。略调整探头角度，可显示左冠状动脉主干向左走行，分叉处指向肺动脉瓣者为左前降支，其下方为左回旋支（图24-13，图24-14）。 图24-13：心底短轴切面显示左冠状动脉主干及右冠状动脉 图24-14：心底短轴切面显示左冠状动脉主干、左前降支及回旋支 对于冠状动脉，容易忽视的是冠状动脉内径、数量及起源部位。若有增宽，需排除冠状动脉瘘及川崎病等，若主动脉仅一根冠状动脉起源或没有冠状动脉起源，要排除是否先天缺如或起源异常（图24-15—图24-17）。对于心脏扩大、心内膜增厚、心功能明显减低的心内膜弹力纤维增生症样超声改变，应注意排除冠状动脉起源于肺动脉（图24-18）。关于冠状动脉的相关疾病，我们已在【心超笔记】（8）冠脉循环的发源地——冠状动脉中有过详细分析。 图24-15：右冠状动脉缺如患者，心底短轴切面显示左冠状动脉主干明显增宽，右冠状动脉未显示 图24-16：右冠状动脉缺如患者，非选择性冠状动脉造影显示右冠状动脉缺如，左冠状动脉粗大扭曲并瘘入右心室 图24-17：川崎病患者，右冠状动脉近心端、左冠状动脉主干、左前降支及左回旋支均扩张，右冠状动脉及左前降支冠状动脉瘤 图24-18：冠状动脉起源异常患者，右冠状动脉开口正常，左冠状动脉主干起源于肺动脉 03 主-肺动脉间隔缺损 胚胎发育时，动脉干分出主动脉及肺动脉，并完全独立，当这个过程出现障碍，主动脉与肺动脉主干之间直接交通，即为主-肺动脉间隔缺损，其血流动力学改变类似动脉导管未闭，即全心动周期的升主动脉向肺动脉干分流，导致左心扩大（图24-19—图24-21）。 图24-19：主-肺动脉间隔回声中断 图24-20：主-肺动脉间隔回声中断（箭头所指处）。AO：主动脉；PA：肺动脉 图24-21：因肺动脉高压，CDFI显示主动脉与肺动脉之间双向分流血流信号 04 房间隔小缺损 右心不扩大的较小的房间隔缺损容易漏诊。根据我们的经验，绝大部分继发孔型房间隔缺损在此切面上可以显示，而且多数缺损边缘距离主动脉根部很近甚至无残端。为防止漏诊，需要我们在二维超声心动图上仔细观察，并常规进行彩色多普勒检查（图24-22，图24-23）。 图24-22：继发孔型小房缺，右心不大 图24-23：继发孔型小房缺左向右分流 05 右室流出道、肺动脉瓣、肺动脉主干、左右肺动脉 此切面应重视对右室流出道、肺动脉瓣、肺动脉主干、左右肺动脉的观察，容易漏诊的是以上各部位狭窄性病变（图24-24—图24-26）、肺动脉吊带（【心超笔记】（78）《三十六计》之“声东击西”——肺动脉吊带）等，应常规结合彩色多普勒进行检查。 图24-24：肺动脉瓣增厚，右室壁增厚 图24-25：CDFI显示肺动脉瓣口五彩镶嵌的血流信号 图24-26：CW显示肺动脉瓣口峰值血流速度5m/s 对于肺动脉主干及左右肺动脉的栓塞，此切面可直接显示栓子（图24-27）。 图24-27：箭头所指为左肺动脉栓子。AO.主动脉；PA.肺动脉；RPA.右肺动脉；LPA.左肺动脉 06 左心耳 心底短轴切面可以显示左心耳，对于左房扩大、心房颤动等患者应注意观察左心耳有无血栓，必要时可行经食管超声心动图检查（图24-28，图24-29）。 图24-28：经胸超声心动图显示左心耳血栓 图24-29：经食管超声心动图显示左心耳小血栓 小 结 心底短轴切面对于心底结构的良好显示，可以帮助我们分析诊断与心底结构相关的心脏疾病。注重二维细节并结合使用多普勒超声技术，将有助于我们理清检查的思路，有效地避免漏诊和误诊。 作者申明：所有文字及图片为作者原创，未经允许，不得盗用！转载需联系管理员授权！ 创作有优秀栏目《心超笔记》及特色栏目《精彩病例分析》、《心超切面》等，提供心脏超声及相关医学专业知识学习和交流的平台。用心做事，以心交心。 欢迎投稿： 273619180@qq.com 长按二维码，关注好意心超平台 思考题： 精彩回顾： 点 |
|
|
来自： 回声7u7adowfdz > 《心脏》
