|
本文内容整理自童南伟教授于第十九届中华医学会全国内分泌学学术会议专题报告。  内分泌医生应该知道的成人甲状腺疾病手术治疗的知识分享是基于 2019 年 英国 NICE 发布的《甲状腺疾病诊疗指南》及 2020 年 AAES（美国内分泌外科医师学会） 发布的《成人甲状腺疾病根治性手术治疗指南》。 以下内容包括成人甲状腺疾病流行病学特点、成人甲状腺手术术前评估、成人手术适应症、手术范围及并发症、成人初次手术的术前、术中及术后建议、成人甲状腺再次手术的指征及管理。 甲状腺结节的患病率随着年龄的增长逐渐增加，女性患病率高于男性[6][7][8]。 随着诊疗技术的提升，甲状腺疾病的检出率明显增加。过去 20 年，甲状腺癌的发病率升高，但死亡率并未增加，其中小乳头状甲状腺癌的发病率从 20% 上升至 39%[9]。 研究显示，在美国通过手术治疗的甲状腺疾病中，非毒性结节性甲状腺肿占比最高[1]。 据统计，约 1.2% 的美国人患有甲状腺机能亢进症（不是甲状腺毒症），其病因主要为 Graves 病、毒性多结节性甲状腺肿、毒性腺瘤，这些患者中以手术作为一线治疗方案的比例分别为 0.9%、50%、75%[2][3][4][5]。
明确患者病史，包括疾病何时发现，既往检查及评估等。 了解患者既往是否有电离辐射暴露史（包括辐射剂量，暴露时的年龄，潜伏期，暴露时的碘缺乏程度）。是否有遗传易感综合征病史或相关表现的家族史，或家族性原发性甲状旁腺功能亢进症「pHPT」病史。
包括甲状腺肿瘤的生长或变化。 甲状腺机能亢进症状（疲劳、心悸、焦虑、失眠、体重减轻、怕热等），以及甲状腺肿瘤的压迫性症状（是否出现吞咽困难、位置性呼吸困难、喉部异物感、端坐呼吸、声音嘶哑等）。
患者身高、体重、心率、血压、眼球及视力检查、跟腱反射时间、Pemberton 征、颈部活动度结节大小、活动性，语音评估等。
其他检测：如 T3、T4、血清钙、甲状旁腺激素、血清降钙素等可能有助诊断。 诊断或怀疑甲状腺髓样癌时，可检查血清降钙素和癌胚抗原。对于细胞学不确定的结节，患者希望避免手术时，可考虑分子检测；如首选甲状腺切除则不必行分子检测。检测的准确性依赖检测机构。
术前评估有甲状腺癌细胞学证据的患者，应评估双侧中央和外侧淋巴结室。如甲状腺癌细胞学证据不足，可以评估双侧中央和外侧淋巴结室。 对于临床怀疑为进展期甲状腺癌症的患者，静脉造影 CT/MRI 应作为术前超声检查的补充，胸骨后甲状腺，建议行甲状腺横断面成像检查。 必要时还可以进行放射碘全身功能显像检查，如果甲状腺癌复发，特别是 Tg - 阳性及 RAI 阴性的患者可用 18FDG-PET 进行辅助检查。
甲状腺结节评估的标准组成部分，其适应症基于超声特征、大小及临床结果。当超声发现可疑颈部淋巴结节、且淋巴结涉及治疗时，需行 FNAB 检查，使用超声引导可优化 FNAB 结果的质量。 根据穿刺后甲状腺细胞病理学的结果，应该使用 Bethesda 系统报告作为甲状腺结节的报告及恶性程度分层。 图片由专家提供 图释：FNAB: 细针穿刺活检；NIFTP：具有乳头状特征的非侵袭性甲状腺滤泡性肿瘤 术前对声带异常的认知可能会改变手术的进行或切除范围，或延迟甲状腺手术。 常用的方法有：听觉评估、镜检、经皮喉部超声、柔性喉镜、视频喉镜检查。 术前讨论甲状腺切除术时，外科医生应告知患者永久性声带功能障碍的可能性，及永久性声带功能障碍的影响。 对于声音异常、既往喉部异常、既往高风险手术、局部晚期甲状腺癌的患者，术前应做喉部检查。
有压迫症状或进行性肿大，应考虑行甲状腺切除术。
如患者不愿意接受 RAI 或药物治疗，或存在前述治疗的禁忌症，优先考虑甲状腺切除术。 其他：如毒性结节性甲状腺肿、中枢性、异位性、功能性甲状腺癌转移等患者可考虑手术治疗。 根据 AAES、NICE、ETA、ATA 建议，当 Graves 病患者出现压迫症状、不适合 RAI、ATM 治疗、疑或伴恶性肿瘤、伴甲旁亢、甲亢持续、甲亢复发、TRAb> 切点值 3 倍且近期准备妊娠、妊娠中期其他治疗效果不佳、中重度 Graves 眼病患者或其他特殊情况，首先手术（甲状腺全切）作为一线治疗。
Bethesda V 或 VI 型，且 >1 cm，手术切除。 Bethesda IV 型，诊断性甲状腺切除或者 MT。 Bethesda III 型，根据临床因素、放射学结果、患者偏好决定，可再次活检、MT、诊断性切除或观察。
通常由外科医生决定是否手术、何时手术、初始切除范围及使用何种技术。 [10][11][12][13]
计划放射碘治疗的的疑似分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌 (MTC)、双侧甲状腺疾病、卵巢甲状腺肿等。 对于中重度 Graves 眼病患者，甲状腺全切术（TT）作为明确的一线治疗。需要手术治疗的双侧甲状腺肿，首选甲状腺全切术；对侧叶正常时，单侧的甲状腺肿行单侧及峡部切除。
单侧乳头状甲状腺微癌（PTMC）且超声提示低风险、单侧病变且分子检测结果惰性、单侧甲状腺肿等。
1 ～ 4 cm 的单侧 DTC 且超声提示低风险、甲状腺激素依赖性的标准病灶、需要超声及 Tg 检测随访的单侧 DTC、单侧病变及复杂的医学情况、单侧病变且患者倾向于 TT 等情况。
甲状腺乳头癌（PTC）的初次甲状腺切除术中，应评估中央室是否有可疑淋巴结肿大，如果出现临床或影像学淋巴结转移，建议治疗性中央室淋巴结清扫。 对于侧室淋巴结转移，推荐面向隔室的治疗性淋巴结清扫，不建议 PTC 进行预防性的侧室淋巴结清扫。
图片由专家提供 [10][11][12][13] 包括颈部血肿；甲状旁腺功能减退、低钙血症、手足抽搐；声音嘶哑或声带麻痹；气管软化；伤口并发症等。 一项长达十年的回顾性研究表明，由手术量大的医生进行甲状腺切除术，术后并发症发生率显著降低[14]。
大多数标准的经颈甲状腺手术中，并非必须抗菌预防。在无禁忌症的情况下，术前应考虑单次使用地塞米松来减轻恶心、呕吐和疼痛。 治疗甲状腺机能亢进症、胸骨后大甲状腺肿或气道受阻的患者时，跨学科交流是必要的。术前让患者了解手术风险、益处和替代方案，帮助患者管理预期。
对于 Graves 病和甲状腺机能亢进的患者，理想情况下应在术前达到临床甲状腺功能正常。 甲巯咪唑是降低甲状腺激素水平最常用的药物，PTU 是在甲状腺风暴中快速降低激素水平最有效药物，因为严重不良反应，可在高度选择的情况下严谨使用，手术前可考虑使用碘化钾。 GD 患者可在术前评估钙和 25-羟基维生素 D 的水平，进行预防性补充。应注意胃旁路手术患者，全部或完全甲状腺切除术后严重低钙血症的风险更高。
注意保护喉返神经，喉返神经监测可协助防止损伤，术中切除一叶甲状腺后，如喉返神经监测显示功能丧失可考虑停止手术。
当术中提供的信息很可能改变手术程序时，可考虑甲状腺或颈部淋巴结术中病理检查（IOPE），以确定是否有淋巴节转移、是否需要改变手术程序。
沿甲状腺囊进行解剖以保护甲状旁腺，不能保存甲状旁腺时应行甲状旁腺自体移植。术中肉眼难以区别甲状旁腺，术中病理检查可协助确认甲状旁腺组织。
甲状腺全切术后，快速甲状旁腺激素检测可帮助管理患者的低钙风险。
甲状腺癌有一定的家族聚集性，根据病情分为家族性甲状腺髓样癌和非髓样癌。家族性甲状腺癌建议行胚系基因检测。 甲状腺髓样癌作为其中的一部分，存在 25% 遗传倾向，目前公认 RET 原癌基因是导致家族性甲状腺髓样癌的主要原因，因发病年龄不定，建议从儿童开始监测。
术前 T3、T4 水平正常的患者，术后应停止使用抗甲状腺药物，并开始使用相应体重的左旋甲状腺激素。 手术时甲状腺功能正常的患者，术后应停用抗甲状腺药物，一般术后 1 周开始使用左旋甲状腺激素。 如果使用 β 受体阻滞剂，为了防止反弹性心动过速、头痛和其他症状，应在耐受的情况下停用数天。
对于术后疼痛的患者，非阿片类和非药物疗法以及患者教育是术后疼痛管理的一线选择。如果用阿片类药物，应使用最低有效剂量的即刻释放的阿片类药物。
喉返神经功能障碍较为常见，如声音嘶哑持续、咳嗽，应进一步评估功能状态。如手术中发生单侧喉返神经横切，应尝试修复。
疑似血肿患者，应在甲状腺术后立即进行评估并进行适当的干预。
为了预防及控制低钙症状，应考虑补充钙及维生素 D，如低钙症状明显的患者，应以口服钙作为一线治疗，必要时用骨化三醇，严重及难治性情况下静脉注射钙。尤其是有减肥手术史的患者。
高风险/中风险 DTC（分化型甲状腺癌），出现侧淋巴转移的情况，则至少术后 4 周进行 RAI 治疗。指南建议定期对 TSH 管理, 但它的变化对 MTC 及未分化甲状腺癌指导意义较小。 另外，在 DTC 切除不完全时用体外放疗，酪氨酸激酶抑制剂及小分子抑制剂用于 RAI 无效、进行性转移的患者。
主动监测小甲状腺乳头癌是可行的，对于知情和依从的患者的甲状腺乳头状微小癌亦可进行主动监测。 分化型甲状腺癌需要定期监测血 Tg（< 0.2 ng/mL、＞ 10 ng/mL）、TgAb。 甲状腺髓样癌还需定期监测血降钙素、癌胚抗原，当癌胚抗原升高 2 倍以上时，需要警惕。
TNM 分期是有效的术后分期系统，应在甲状腺癌护理中应用。
DTC 一般为惰性，ATA 风险分层系统基于组织学变量，优化预测复发。 图片由专家提供
稳定、体积小的持续病灶或复发性 LNM（淋巴结转移）的患者，可以进行积极的监测。 当 MTC（甲状腺髓样癌） 患者发现 LNM，降钙素或 CEA 水平进行性升高需要再次手术，除前述之外的 TC 患者，根据病情中央室或侧室淋巴结清扫。
初始治疗 TC 时行单侧或双侧面部分切除，需要随后切除残余同侧甲状腺组织。
组织病理学诊断为 TC，对于表现中到高危的患者，建议甲状腺全切。
最好在初次手术后 1 ～ 2 周内，或 8 ～ 12 周以后再次手术。 术前熟悉初次手术记录，完善 TSH、高分辨率超声检查、CT/MRI、血钙、Tg 水平、降钙素及 CEA 等检查，以及语音、喉部评估。
在可能的情况下，应使用先前的颈部切口，尽可能避免由于找不到甲状腺、经验不足或意外发现，导致切除少量或未切除甲状腺组织。术中使用喉返神经监测可以帮助识别喉返神经，减少损伤的风险。
由于瘢痕和解剖改变，甲状腺再次手术的风险高于初始手术。  本文内容，已获得童南伟教授授权，于「内分泌时间」发布 排版 | 琦敏 会议内容整理 | 郭宝强 投稿 | meiqimin@dxy.cn 参考文献： [1]Sun GH, DeMonner S, Davis MM. Thyroid. 2013;23:727–733. [2]Porterfield JR Jr, et al.World J Surg. 2008;32:1278–1284； [3]Ross DS, et al. Thyroid. 2016;26:1343–1421； [4]Burch HB, et al. J Clin Endocrinol Metab.2012;97:4549–4558； [5]Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489–499. [6]Reiners C, et al. Thyroid. 2004;14:926–932.； [7]Kamran SC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:564–570. [8]Sippel RS, et al. World J Surg.2008;32:702–707. [9]Davies L, Welch HG. JAMA. 2006;295:2164–2167. [10]Patel KN, et al. Ann Surgery ,2020 Mar;271(3):e21-e93 [11]2019 NICE [12]2018 ETA [13]2017 ATA [14]Kandil E，et al. Surgery. 2014;156:1453–1459. |
|
|
来自： 尚振奇 > 《甲状腺疾病与诊治》
