王卓颖教授精彩解析：甲状腺癌纵隔、肺转移

病例介绍

病例名称：甲状腺癌纵隔、肺转移 

患者信息

患者女，49岁。因“甲状腺肿瘤二次术后，右颈前肿物10年”入院。患者1991年因“甲状腺肿物”在当地卫生院行手术治疗，具体术式、病理不详。2000年因甲状腺肿物复发，再次于当地手术，具体术式、病理资料均不详。10年前出现右颈前肿物，生长缓慢。不伴声嘶、呛咳、呼吸不畅、手足抽搐症状；不伴发热盗汗不适。一直未行特殊处理，近期肿块增大较快，遂后就诊我院门诊。2015-11-4在我院行彩超检查发现：甲状腺区实质性占位伴细小钙化，双侧颈部多发淋巴结肿大，考虑转移性淋巴结。现为进一步诊治收入院，起病以来，患者精神胃纳佳，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史、家族史、个人史无特殊。

查体

颈前区见领式陈旧性手术疤痕，长8cm，皮肤无潮红，皮下未见结节。右颈Ⅲ、Ⅳ区交界内侧缘、近甲状腺右侧叶上极可及直径3.5cm结节，质中，界清，活动可，表面光滑，无触痛。甲状腺右侧叶及峡部增厚，肿块感，界欠清，其下极触诊不清。左叶未及明显肿物。双颈其余部位未及明显肿大淋巴结。

实验室检查

三大常规、肝肾功能电解质、血糖正常。甲状腺功能：T3  1.71nmol/L，T4  92.01nmol/L，FT3 4.29pmol/L，FT4 11.28pmol/L, TSH 0.47μIU/ml。TPOAb  81.89IU/ml，TgAb 27.26 IU/ml。

辅助检查

1.心电图：窦性心律，心率68bpm，正常心电图。

2.胸片：右上纵隔肿块影，建议CT检查，双肺未见明显肿块影。

 3.腹部B超：肝、胆、胰、脾未见肿大，腹A旁淋巴结未见肿大。

4.甲状腺彩超：甲状腺区实质性占位伴细小钙化，双侧颈部多发淋巴结肿大，考虑转移性淋巴结。

 5.甲状腺CT：甲状腺术后，残留腺体结节，考虑甲状腺癌，颈部、纵隔多发淋巴结转移，肺多多发转移瘤；右侧胸腔少量积液；第10胸椎椎体骨质破坏。

诊断

甲状腺癌伴颈部、上纵隔、双肺转移

治疗

甲状腺残叶切除+右颈、中央组、上纵隔清扫术，术后碘131及内分泌治疗。

手术方式：甲状腺右残叶切除+右颈经典性淋巴结清扫+上纵隔、Ⅵ区淋巴结清扫+双侧喉返神经探查术（未行胸骨劈开）

术中冰冻：（右颈ⅢⅢ淋巴结）考虑转移性甲状腺乳头状癌。

术后病理：（右叶及峡部）甲状腺乳头状癌，以滤泡亚型为主伴少量的经典型成分，癌组织累及包膜，可见脉管侵犯。（纵隔、ⅥB）区组织镜下为甲状腺乳头状癌成分及正常甲状腺组织，未见淋巴结结构。（右ⅡA）淋巴结3/3见癌转移，1枚为淋巴结内转移，1枚累及被膜，1枚累及结外组织。（右Ⅲ区）淋巴结1枚癌转移，并累及被膜。（右Ⅳ区）淋巴结未见转移。（ⅥC、D区）淋巴结3枚见癌转移，其中2枚累及淋巴结被膜，1枚累及结外组织。

目前，患者已顺利出院

专家点评

医生疑问：

术前病理诊断：FNAC？FNAB？术中冰冻？

专家解答：

此患者右甲状腺区有原发灶，B超提示右颈部淋巴结3.5cm左右，如果触诊比较明显，还是建议术前行淋巴结的细针穿刺明确是否有淋巴结转移。如果淋巴结穿刺做不出来，还可以做甲状腺肿块的穿刺。通常转移淋巴结的术中冰冻诊断率不如原发病灶那么高；此外，如果要等术中做了冰冻以后再决定怎么手术方案，可能会耽误时间，术前若能明确淋巴结是否有转移，对于手术方式的选择、手术时间的节约可能比较有帮助。

（补充：病人术前在门诊做过细针穿刺淋巴结，因为血供丰富，穿刺的是血液，不能确诊。）有时淋巴结是囊性的，穿刺出来的是陈旧性的血液，难以诊断此时细针穿刺后做细胞洗脱液的甲状腺球蛋白的免疫组化检测，可以提高甲状腺癌转移的诊断准确率。

术前明确诊断，还有一点是为了排除是否是未分化癌，因为甲状腺未分化癌一般首选以放化疗为主的综合治疗；术前如果能够明确，对于手术的选择还是有很大帮助的，实在不行，还是要做术中冰冻，来明确诊断。

医生疑问：

术中是否必须行胸骨劈开？清扫范围？

专家解答：

根据该患者情况，右侧上纵膈淋巴结还是比较大的，接近2cm左右，和上面气管旁的淋巴结联系还是很密切。患者左侧甲状腺已切除，右侧甲状腺、气管旁都有肿块，下方上纵膈淋巴结包膜还比较清楚，和血管的粘连不是很多，可以在术中尝试从颈部把上纵膈淋巴结掏出来。但是也要做好其他准备，万一不能掏出，手术中肿瘤可能会破掉、甚至大出血。我们的经验就是：右侧上纵膈淋巴结的话，做胸骨劈开对于清扫这部分淋巴结的帮助不是很大，因为右侧上纵膈淋巴结是在无名动静脉的深面，所以从正面做胸骨劈开其实没有作用的。如果从颈部掏不出来的话，一般情况下是做右进胸，从胸腔里面把右侧淋巴结切掉。

  B超提示患者左侧六区淋巴结肿大，CT示左侧中央区也是肿大，考虑淋巴结转移，因为同位素治疗的对于淋巴结转移的治疗效果不会太好，所以如果确定左侧气管淋巴结肿大，左侧也要做六区淋巴结清扫。

医生疑问：

术后碘131治疗方案？

专家解答：

患者既往手术情况不清楚，但按照患者目前情况，原发肿块超过3cm，可疑包膜外有侵犯，可以归类为T3期。同时伴有左侧、上纵膈淋巴结转移，分期为N1B；有肺和胸椎的远处转移，是M1，年龄大于45岁， ，临床分期为4C （T3 N1B M1）期的病人，必须要手术加同位素的治疗，同位素治疗后还要监测游离甲状腺球蛋白的水平。如果没有桥本氏甲状腺炎，同位素治疗后游离甲状腺球蛋白的水平必须要低于2ng，必须要动态的评估患者的甲状腺球蛋白水平。此患者可能需要做不止一次的同位素治疗。

医生疑问：

什么情况下考虑做胸骨劈开？

专家解答：

原发病灶侵及上纵膈，即气管、纵膈、大血管的前方的上纵膈淋巴结转移，并疑有局部血管、气管或食管粘连或侵犯，这部分病人需考虑做胸骨劈开上纵膈淋巴结清扫。如果淋巴结都在大血管的后方，尤其是右侧上纵膈淋巴结肿大，一般不做正中胸骨劈开。如果双侧都有上纵膈淋巴结转移，可能还是要做正中胸骨劈开。

医生疑问：

对于这样的病例，该怎样保护喉返神经或者受到侵犯后该怎样处理?

专家解答：

现在外科医生越来越重视喉返及喉上神经的保护。对于之前经历过手术的患者来说，再次手术前必须做喉镜的检查，评估双侧声带的活动度。患者的声音可能没有变化，但在第一次或第二次手术当中左侧喉返神经已经损伤，现在做右侧甲状腺的切除，甚至还要做右侧上纵膈淋巴结的清扫，如发生双侧的喉返神经损伤，可能要做预防性的气管切开。

手术中做神经监测，可以帮助寻找喉返神经。万一淋巴结和神经是粘连的，手术当中又能淋巴结从粘连的神经上剥离下来，此时可能神经完整性是好的，但在剥离过程中还是会发生神经牵拉、血供不足，出现神经短暂的失去功能，此患者可能就要做预防性的切管切开。

医生疑问：

患者已做过两次手术，此次手术对于甲状旁腺的保护有什么措施？

专家解答：

该患者的手术完成很不容易。右侧的补充腺叶的切除+右侧的淋巴结清扫的过程当中，怎么去保留好甲状旁腺？虽然患者术前的甲状旁腺素水平是正常的，但是因为右侧甲状旁腺还在，不能说明左侧甲状旁腺功能是完全正常的。这种病人术后甲旁减的风险是很大的，需要和患者及家属交代清楚。手术当中去辨识甲状旁腺、保留甲状旁腺、维持甲状旁腺的血供是非常重要的，术中运用卡纳琳去反向的显示淋巴结，做淋巴结清扫，帮助保留甲状旁腺，这些都是考验医生的手术技巧的，看到甲状旁腺不代表能保留甲状旁腺的血供。

预期这类病人发生甲旁减的概率是非常高的，双侧甲状腺癌、双侧中央区淋巴结清扫的病人， 48~72小时出现短暂甲旁减的病人接近40~60%，有2/3的病人会出现低钙的症状，但远期一般都会恢复。像这个患者预期甲旁减的概率很高，必须术后预防性的用骨化三醇加钙剂，更主要的是术前要充分告知患者会出现甲旁减的风险；手术中如果出现误切，应考虑做甲状旁腺自体移植。

好了，本期病例讨论到此结束！小伙伴们有get到什么新技能吗？想看到更多更好的病例，那就关注我们吧！