中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（三）

Piecepd375vxa6 2020-09-05

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中华内分泌代谢杂志

(二)ICU患者

ICU患者无论是否诊断为糖尿病,高血糖均是死亡和并发症的风险指标,但降糖治疗的干预试验结论并未证明此观点。NICE–SUGAR强化降糖使血糖正常化死亡率增加且严重低血糖发生率明显增加(6.8%:0.5%,P＜0.001)。包括26项随机对照临床研究的meta分析亚组分析发现:SICU患者的5项研究的meta分析显示严格血糖管理降低住院死亡率；MICU 患者的6项研究的meta分析显示严格血糖管理组与常规控制组的死亡率并无差异；而合并了MICU和SICU的15项临床研究的meta分析结果显示严格血糖管理并未使死亡率下降。

另一项包括SICU、MICU的14项研究综合分析显示,严格血糖管理组的低血糖风险较常规治疗组增加约6倍。2009年AACE/ADA 关于《住院患者血糖管理共识》中对10项危重患者胰岛素强化治疗临床研究进行汇总,发现仅在1 项以SICU患者为主的临床研究中存在严格血糖控制使死亡率下降的益处,更多的临床数据并不支持这一结论,反而显示严格血糖控制增加重度低血糖的风险。

针对ICU 尤其是MICU 患者,合理的血糖控制必须既能避免高血糖带来的种种风险,又不增加低血糖的风险。AACE/ADA建议ICU患者血糖控制范围7.8～10mmol/L, ACP建议ICU患者血糖控制在7.8～11.1mmol/L。ICU特别是SICU最高血糖水平上限目前主要依据是否增加感染机会而定,多数文献支持血糖臆12mmol/L 感染机会并未明显增加,英国NHS(NICE)也推荐这一观点。据此,我们建议ICU 患者的血糖管理目标宜选择宽松目标(C级)。

(三)围手术期高血糖患者

资料显示约25%的糖尿病患者会接受如清创、截肢、白内障摘除等手术。随糖尿病患病率的增加,需要接受手术治疗的糖尿病患者人数也相应增加,而糖尿病大血管、微血管并发症可显著增加手术风险。另一方面,无论有无糖尿病,禁食(导致机体分解代谢旺盛)、麻醉和手术创伤本身也可造成围手术期血糖急剧升高,造成糖尿病患者高血糖危象的风险增加;非糖尿病患者,大型手术带来的代谢应激则可能导致应激性高血糖。

总之,无论是否患有糖尿病,严重的围手术期高血糖使死亡和感染机会增加,且伤口愈合延迟、术后恢复差及住院时间延长等不良事件的发生也增加,应采取相应的干预措施。

本共识将临床手术按手术时机分为择期手术和急诊手术两大类,每一类又分为普通大中小手术、精细手术(如整形)、器官移植。择期手术的糖尿病患者,术前因不同手术对血糖控制有不同目标,术中术后的血糖控制更需要结合患者实际情况制定标准。

急诊手术多见于突发创伤、急腹症、急性大出血、急性感染等,由于情况紧急,无论是否已确诊为糖尿病,都很难在术前对血糖水平进行理想干预,但术中及术后的高血糖应予控制。英国NHS(NICE) 指南认为择期手术术前HbA1c＜8.5%,术后血糖＜12mmol/L即可,甚至短时间＜15mmol/L也可接受。但此建议太粗略,实用性不太理想。

1.普通大中小手术:对于择期手术的糖尿病患者,术前血糖控制不佳与术后恢复差明显相关。但相当部分接受手术治疗的糖尿病患者病程长,病情较重,伴有不同程度大、微血管并发症,因此术前应对血糖控制以及可能的风险进行全面评估。建议术前FBG应控制在10mmol/L 以下,餐后血糖控制在12mmol/L以下,或HbA1c＜8.5%；对于急诊手术,如存在血糖水平>10mmol/L,应予以胰岛素纠正(E级),同时注意有无酸碱、水、电解质紊乱。

普通手术(包括择期和急诊手术)术中术后,血糖水平＞10mmol/L需应用胰岛素控制血糖,并加强血糖监测,避免低血糖和血糖大幅波动(E级)。399例接受心脏手术的随机对照研究显示:与常规血糖控制组(≤11.1mmol/L)相比,术中采用胰岛素强化方案严格控制血糖(4.4～5.6mmol/L)并不能减少死亡率和并发症发生率。

82例接受脱泵冠状动脉旁路手术(off–pump coronary artery bypass surgery,OP–CAB)患者的研究显示:采取葡萄糖–胰岛素–钾联合输注控制术中血糖并不能改善心肌损伤、降低死亡率和缩短住院天数。以手术患者为主的meta分析显示:非重症患者强化血糖控制降低感染率,但在死亡、心梗、卒中发生方面并无优势,且低血糖风险有增高趋势。

据此,建议术中术后血糖控制采用宽松标准;对非老年患者,如身体状况良好,无脑心血管并发症风险,或单纯应激性高血糖,可采用一般控制目标(B级)。

2.精细手术(如整形等):建议采用严格控制标准(E级)。

3.器官移植手术:接受器官移植手术患者术后常会并发糖耐量低减或类似新发2 型糖尿病症状。一项研究观察了112 例接受造血干细胞移植的患者血糖控制水平与手术预后的关系,发现高血糖增加脏器衰竭、非复发相关的死亡及移植物抗宿主病等风险,但与感染、高热无关。另一项对骨髓移植患者的研究发现,血糖每增加0.6mmol/L,菌血症风险增加1.15倍。因此,建议接受器官移植手术患者血糖控制采用一般控制标准(E级)。

(四)妊娠期高血糖患者

妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊娠(妊前糖尿病)、妊娠期发现的糖尿病或显性糖尿病(overt diabetes,指妊娠期发现血糖升高且达到糖尿病诊断标准)和GDM 三种情况。

对于计划妊娠的糖尿病患者,应严格控制血糖,加强血糖监测,在不发生低血糖的前提下使血糖尽可能维持在正常范围,HbA1c控制在7.0%以下(用胰岛素治疗者),在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下,如8%以上则不建议妊娠。因此建议糖尿病计划妊娠期间FBG控制在3.9～6.5mmol/L,餐后血糖在8.5mmol/L 以下(B级)。

因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形,但严重低血糖也可能影响胎儿大脑发育。怀孕期间,对于糖尿病合并妊娠和妊娠期显性糖尿病患者,在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为:FBG3.9～5.5mmol/L,餐后峰值5.4～7.1mmol/L,平均血糖值≤6.1mmol/L(B级)。

GDM患者控制目标为FBG≤5.3mmol/L,餐后1h血糖≤7.8mmol/L,2hPBG≤6.7mmol/L(B级)。临床研究显示:相对于餐前血糖而言,餐后血糖的良好控制可更好地减少并发症,尤其是巨大儿出生(增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的风险)。相对于2hPBG,控制好餐后1h血糖,妊娠结局更好。