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学中医 慧生活 广义的风湿病属中医“痹证”范畴。包括风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等多种风湿病，其中某些病种至今在临床上仍属难治。 张仲景在《金匮要略》中详细地论述了风湿病的理法方药，如痉湿暍、中风历节、血痹虚劳病等篇。本文就《金匮要略》中涉及风湿病的辨证论治总结如下： 解表逐湿——麻黄加术汤 风湿病早期多感受风寒湿之邪，寒湿在表，痹阻阳气，卫阳被郁，不通则痛。临床多见全身关节疼痛，恶风寒，无汗，腹胀纳差，或大便溏烂，脉浮紧。 本证与痉湿暍病篇麻黄加术汤证类似。治以发汗散寒、解表逐寒法。方中白术祛湿，麻黄得术发汗而不致过汗，术得麻黄能并行表里之湿。适用于风湿病初起，风寒在表者。临床上若风邪偏胜，其痛游走者，可加羌活、防风；若湿邪偏胜可加防己、茯苓、车前子等；若寒邪偏胜可加川乌、刘寄奴。 益气温经，和营通痹——黄芪桂枝五物汤 风湿病中的颈椎病、腰椎骨质增生常可见四肢麻木痹痛，遇冷诱发或加重。肢体痿弱无力，或周身疼痛，舌质淡胖，脉沉弱无力。病机多为气血两虚，气虚血滞，肌肤失养，血虚不能荣养筋脉，故肢体肌肤麻木。 其证候、病机与血痹相似，“血痹阴阳俱微，寸口关上微，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。方中黄芪益卫行气；桂枝温经通阳，协黄芪达表，温通血脉；芍药通血脉，而养阴血；生姜、大枣散风寒、补营血，调和营卫。 方中虽未多用活血通脉药，但因本方证病机之本在于气虚感邪之后而致血行不利，故用补气活血，气行则血行，用黄芪以引阴出阳，以达温阳行痹之功。临床若风气盛者，可加防风、川芎、红花、鸡血藤以活血祛风；热重加白花蛇舌草、黄芩清热；疼痛较重加三七、姜黄活血止痛。 通阳行痹，祛风驱湿，和营止痛——桂枝芍药知母汤 风湿病中期因风寒湿邪郁而化热或患者脏腑经络素有蓄热，复感风寒湿气，气不得通，久之郁而化热，因此往往并非单纯的寒证或热证，实证或虚证，而是寒热夹杂，虚实共存。 风寒湿外袭，气血不畅，郁久化热，消烁肌肉，导致寒热并存，反复发作，耗气伤阴，损伤脾胃肝肾，正虚邪实，或实中有虚，虚中夹实。仲景对此种寒热虚实之证治言之甚详。 《金匮要略·中风历节病脉症并治》云：“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”临床表现为全身关节痛甚，活动不利，局部关节肿胀发热，伴汗出恶风，口渴喜饮，头晕目眩，短气，温温欲吐，舌淡苔白，脉沉细。 方中桂枝、麻黄、防风行阳温散寒湿，芍药、知母和阴，白术、附子助阳除湿止痛；生姜、甘草和胃调中。共奏通阳行痹，祛风除湿，和营止痛之效。徐忠可《金匮要略论注》曰：“桂枝行阳，母、芍养阴，方中药品颇多，独掣此三味以名方者，以此证明阴阳俱痹也。” 又云：“欲制其寒，则上之郁热已甚，欲治其热，则下之肝肾已痹，故桂枝、芍、知、附寒热辛苦，并而各当也。”临证兼见脾胃不和加茯苓、砂仁；妇女月经不调加益母草、鸡血藤以调经活血；肝肾不足加川续断、桑寄生、干地黄、女贞子等；痛甚加田七片、姜黄、牛膝活血止痛。 温阳散寒、逐湿通痹——乌头汤 乌头汤出于中风历节病篇，全方可温阳散寒、逐湿通痹，主治寒湿痹痛，关节剧痛，不可屈伸，畏寒喜热，舌苔白滑，脉沉滑或沉紧。本方证为寒湿之邪侵袭关节，凝滞不去，阻碍气血。 寒之痛、湿之著不移，故见症关节剧痛而不可屈伸。伸不能屈者病在骨，屈不能伸者病在筋，此屈伸不能之方证，说明筋骨俱病。方中乌头辛热温阳驱寒，除湿止痛；麻黄辛温散寒，通阳宣痹；芍药、甘草通调经脉，缓急止痛。 黄芪温分肉，实腠理，助麻黄、乌头温经止痛，又可制麻黄辛散太过；白蜜甘缓，以解乌头之毒。诸药相伍，使寒湿之邪随汗而解，有祛邪而不伤正之妙。 临床运用于寒甚之痛痹，除关节疼痛外，还需从舌象属寒湿或全身四肢恶寒冰冷的寒象以辨为寒湿内郁，然乌头为大辛大热有毒之品，易引起中毒，故煎服时间宜长，并适当加大甘草用量或以白蜜制其毒，使用药安全。 补阴温阳——肾气丸 肾主骨，肝主筋，藏血。肝肾亏虚，精血不足，筋骨血脉失养，一方面导致“身体尫羸”、“尻以代踵”、“脊以代头”等肢体的畸形和功能的受限。正如《金匮要略·中风历节病脉症并治》所言：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。 汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”另一方面容易受到风寒湿之邪的侵袭，外合营卫而痹。肝肾精血的亏虚与风寒湿痰瘀相互影响，早期风寒湿热之邪外合肌肉血脉，久之内舍于肝肾而致筋骨同病，骨损筋挛。 后期肝肾精血亏虚，不能濡养肌肉筋骨，风寒湿热之邪便胶着难去，加重邪气的滋生。临床多见面色无华，疲乏无力，腰膝酸软，肢体关节疼痛，肿胀，变形，活动不利，晨起关节僵硬，双下肢浮肿，夜尿频数，妇女月经量少，舌淡苔白，边有齿印，脉细弱。 补益肝肾，调和营卫是后期治疗痹证的关键，是为治本，可用八味肾气丸加减。兼见气血虚加黄芪、党参、鸡血藤、何首乌之类；阴虚加女贞子、旱莲草、玉竹等。 纳差脘胀，脾胃健运失职，加四君子汤及鸡内金、砂仁、谷芽以健脾益胃，巩固后天之本，促进气血的生化，常可改善患者体质，减轻病痛，取得“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”的作用。 本文摘自《中国经方名师大讲堂系列丛书·经方临床运用》，中国中医药出版社。作者/陈光星 附： 大师胡希恕用小柴胡汤出神入化，秘诀就这10点【小柴胡汤方】柴胡24克，黄芩9克，人参9克，半夏12克，炙甘草9克，生姜9克，大枣4枚。 【方解】方中柴胡苦平，《神农本草经》谓治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，可见是一疏气行滞的解热药而有治胸胁苦满的特能，方中柴胡用为主药，佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复用人参、大枣、甘草补胃气以滋津液，病之所以内传少阳，主要是胃气不振于里，气血不足于外也，补中滋液，实此时祛邪的要招，徐灵胎曰：“小柴胡汤之妙在人参。'即指是也。   “伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。” 注解：太阳伤寒或中风，均常于五六日时传入半表半里而发少阳病。往来寒热，寒往则热来，热往则寒来，寒热交替出现之谓。胸胁苦满，谓胸胁满闷也。嘿同默，默默不欲饮食，谓昏昏然不欲饮食也。心烦喜呕，谓心中烦热，而且欲呕也。或胸中烦而不呕者，邪热较轻，但胸中烦而心不烦，胃中无饮并亦不呕也。或渴者，邪干于胃也。或腹中痛者，邪干于肠也。或胁下痞硬者，邪干于肝脾也。或心下悸，小便不利者，邪干于心肾也。或不渴，身有微热者，里有水气，身有微热而不往来寒热也。或咳者，邪干于肺也。小柴胡汤主之。 按：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕四者，为小柴胡汤的主症，或以下均属不定的客症。盖半表半里为诸脏器所在之地，此处有邪则往往诱致某一脏器或某些脏器发病，因有不定的客症出现，依主症用本方则邪解，而主症与客症当俱治也。方后原加减法当是后人所附，故去之。 “血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之，服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。” 注解：伤寒或中风初作，则邪气交争于骨肉，此即太阳病在表的一段病理过程，若精气已不足以拒邪于外，则退而内守，以是体表血弱气尽，则腠理开，邪因乘之而入于半表半里与正气相搏，结于胁下，因而胸胁苦满也。此即进入少阳病的病理阶段了。正邪分争，正进邪退，近于表则恶寒。邪进正退，近于里则发热。邪热郁结于胸胁，故嘿嘿不欲饮食。胸胁之处，上有心肺，旁及肝脾，下接胃肠，故谓脏腑相连。热激里饮则腹痛，胸胁居腹上，因谓邪髙痛下，上邪下痛，故使呕也。皆以小柴胡汤主之。若服小柴胡汤上证解，而渴者，则又转属阳明病了，应依治阳明病的方法，随证治之。 “太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。” 注解：太阳病已十多日，脉虽浮但细，津血不足于外也。兹其人困倦嗜卧，知其外已解也，若复胸满胁痛，则柴胡证具，故可与小柴胡汤，脉但浮而不细，并无余证者，知病在表，可与麻黄汤。 “伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。” 注解：无论伤寒中风，若已传少阳而有柴胡证，但见其主症中的一症，便可与小柴胡汤，不必四症俱备也。 “妇人中风，七八日，续得寒热发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。” 按：热入血室为证多端，若本条之寒热如疟状，发作有时，为小柴胡汤证，故以小柴胡汤主之，但慎勿认为小柴胡汤即热入血室之特效方也。 “诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。” 注解：腹痛而呕为柴胡证，症诸黄见之，当然以小柴胡汤主之。 “呕而发热者，柴胡汤证具。” 注解*：呕而同时发热为少阳柴胡证，故当以小柴胡汤主之。 （带“*”者为编者补文，以下同此） “阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。” 注解：阳明病，发潮热，但大便溏而小便自可，不宜攻下甚明，尤其是胸胁满不去则柴胡证仍在，故以小柴胡汤主之。 “伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。” 注解：身热恶风，太阳证未罢，脖子两侧为颈，后侧为项，颈属少阳，项属太阳，胁下满为少阳柴胡证，手足温而渴属阳明，此为三阳并病，当以小柴胡汤主之。 按：少阳病不可发汗或吐下，故三阳并病从少阳治之，此为定法，依据经验，口舌干而渴者，宜小柴胡汤加石膏，屡试皆验。 “新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难……呕不能食，小柴胡汤主之。” 注解：妇人产后往往有同时发生的三种病，一者病痉，二者病郁冒（即昏迷），三者大便坚。盖以产后血虚，又多汗出，故易中风，因而病痉；亡血，复汗，又多寒饮，故令郁冒；亡津液，胃中燥，故大便难。 小柴胡汤应用二十法小柴胡汤加藿香三味 藿香三味即藿香10g、佩兰10g、砂仁8g（后下），此三味有醒脾开胃、化湿和中之功效，合用之，主治胆胃不和，湿浊不化，症见脘腹痞满，饮食不馨，口淡乏味，舌苔黏腻，如慢性胃炎、慢性胆囊炎等，多见此证。藿香三味以后下为宜。 02 小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤 葶苈大枣泻肺汤见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》，主治“喘不得卧”之肺痈，具有泻肺利水之效，方取炒葶苈子10—15g，大枣10枚（擘）。两方合用，对控制呼吸道之炎症，如结核性胸腔积液，肺部感染等，起效迅速，若加人半枝莲15g、鱼腥草30g更好。 03 小柴胡汤加玉屏风散 玉屏风散见于危亦林《世医得效方》，由黄芪30g、防风10g、白术15g三味组成，主治风邪久留不散，以及卫虚自汗不止，是常用的固表止汗、预防感冒的良药。与小柴胡汤合用，增强了护卫御风的能力，对慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等常患感冒者，具有预防与治疗的双重作用。 04 小柴胡汤加四物汤 即柴胡四物汤，见于刘河间《素问病机气宜保命集》，由小柴胡汤与四物汤合成，取生地10g、白芍10g、川芎6g、当归10g。原方主治月经期感冒，特别是虚劳日久、时发寒热之女性。又可用于治疗“热人血室”症，经期服用可除寒热，亦不会留滞经血，影响月经之运行。 05 小柴胡汤加止痒三味 止痒三味为地肤子15g、白鲜皮15g、蛇床子15g，具有祛风燥湿、解毒止痒的功效。与小柴胡汤合用，对某些“发作有时”的皮肤瘙痒症，如荨麻疹、风疹以及过敏性皮炎等，具有和解表里，调和营卫，祛风胜湿，快速止痒的作用。 06 小柴胡汤加苓桂术甘汤 苓桂术甘汤出自《金匮要略》，为健脾除湿之主方，取茯苓12g、白术6g、桂枝9g、炙甘草6g。两方相合，具有和解表里，健脾渗湿的功效。凡患慢性胆囊炎、慢性胃炎，以及妇女白带较多者，可以考虑选用此类方治疗。白带多者，要加人生薏苡仁、黄柏、败酱草等味，以增强健脾祛湿的作用。 07 小柴胡汤加二仙汤 二仙汤组成为知母10g、黄柏6g、当归10g、巴戟天10g、仙茅10g、仙灵脾10g，主治女子更年期综合征之阴阳失调，阴虚火旺证。若女子在更年期患月经周期缩短，时时头晕、眩冒，经期伴有低热者，两方合用，具有清解血热，调节营卫，解郁安神的作用。 08 小柴胡汤加五苓散 俗名“柴苓汤”，出自清代《沈氏尊生书》，由小柴胡汤与五苓散（茯苓9g、猪苓9g、泽泻15g、白术9g、桂枝6g）组成。原方主治阳明经疟疾，后世医家用于普通感冒之小便不利，寒热往来等症。用于小儿急性肾小球肾炎之水肿，亦有良好效果。如果加人玉米须、白茅根，效果更好。 09 小柴胡汤加四消饮 四消饮为民间验方，由神曲10g、山楂10g、麦芽15g、鸡内金15g四味组成，加人小柴胡汤中，增强了消食化痰作用，是治疗小儿伤风感冒夹食夹痰症之良方。 中原名医耿义斋先生生前曾指出，小儿痰饮多由伤食而致，消食是治疗小儿咳痰之大法。此后，余每遇小儿伤风夹食夹痰症，用小柴胡汤合四消饮，多获良效。 10 小柴胡汤加桂枝汤 即《伤寒论》之柴胡桂枝汤，小柴胡汤和解少阳之邪，桂枝汤（桂枝9g、白芍9g、炙甘草6g、生姜9g、大枣3枚（擘））解除肌表之邪，正如明代卢之颐所说，“小柴胡复桂枝汤各半，凭枢叶开，并力回旋，外入者内出，上下者下上矣。” 此方除常用于感冒之寒热外，还用于小儿癫痫、小儿多动症，或小儿挤眉弄眼，上课经历不集中等。 11 小柴胡汤加升陷汤 升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，方由黄芪15g、知母10g、柴胡6g、升麻6g、桔梗10g五味组成，主治气短不足以息之大气下陷证，常见于大病之后，元气未复，或素体虚弱，尤以肺脾之气虚馁者，与小柴胡汤配伍，对于患有慢性消化系疾病，如慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肝炎、慢性肠炎以及慢性支气管炎、肺气肿等，具有升清降浊、恢复元气、理顺气机之功效。 12 小柴胡汤加二神丸 二神汤，即补骨脂10g、肉豆蔻10g，出自《普济本事方》，主治脾肾虚寒之食后腹泻，或五更泻，临床上常常见到慢性腹泻病人，中焦又有肝胆郁滞证，如胁肋胀满，或纳呆欲呕，或腹痛隐隐等，但必见舌苔滑腻，脉象弦细者。 13 小柴胡汤加小建中汤 小建中汤出自《伤寒论》，由白芍18g、桂枝9g、炙甘草6g、生姜10g、大枣4枚（擘），饴糖30g组成，主治虚劳腹痛。与小柴胡汤合用，适应于肝胃不和，虚劳里急，腹部隐隐作痛者，如慢性胃炎、消化性溃疡，有明显气滞、寒凝者；有血亏之象者，可加人阿胶粉冲服。 14 小柴胡汤加良附丸 良附丸由高良姜、香附二味（各等分）组成，出自《良方集腋》，主治胃院痛，气滞者加倍香附，寒凝者加倍高良姜。小柴胡汤与之合用，对于肝郁气滞、寒凝胃府之肝胃不和，所见脘腹疼痛，胁肋胀满，喜温喜按，或痛经者，有疏肝和胃，散寒解郁之效。 15 小柴胡汤加三金汤 三金汤即郁金10g、金钱草10—30g、金铃子10g。三金汤为中医临床家常用的清肝利胆止痛剂，加人小柴胡汤中，主要用于胆囊炎、胆结石等疾病。而慢性胃炎，或消化性溃疡属于虚寒证者，不宜用此组合方。 16 小柴胡汤加丹参饮 丹参饮（丹参30g、檀香5g、砂仁5g）出自陈修圆《医学三字经》，主治心腹诸痛，而临床上常见心胃并痛者（或叫胃心综合症），两方合用，临床常见胸脘隐隐作痛，食欲不振，呃逆，心下痞满，常见于患有冠心病合并慢性胃炎或慢性胆囊炎者，具有行气解郁、化瘀止痛之效。 17 小柴胡汤加消瘰丸 消瘰丸出自程钟龄《医学心悟》，由玄参、贝母、生牡蛎各四两（各120g）制成，具有软坚散结、清火解毒之效；而瘰疬又多生于少阳经，故取小柴胡汤和消瘰丸，消散少阳之热结，软化少阳之痰核，若加夏枯草一味，清火散结作用更为突出。 18 小柴胡汤加三白散 三白散即白附子6g、白僵蚕10g、白芷10g。三白散具有搜络风、通络脉、止痉挛的功效。与小柴胡汤配伍，用于面神经麻痹初期，面肌痉挛或拘急，或如蚁行，时发时止，或时重时轻，两方合用，具有搜风通络、和解营卫，防止病邪深人的作用。 19 小柴胡汤加当归芍药散 有人称“柴归汤”（当归芍药散由当归9g、芍药15g、茯苓6g、白术6g、泽泻18g、川芎18g组成），具有和解营卫，养血祛湿、清热养颜的作用。主要用于女性更年期月经量少，皮肤干燥，头发脱落，面色黄褐，精神疲惫，性冷淡，或可用于女性乔本氏病（甲状腺炎）等，可以说是女性更年期的保健方药。 20 柴胡温胆汤 由小柴胡汤与黄连温胆汤组合而成。黄连温胆汤（黄连9g、半夏9g、陈皮9g、茯苓12g、生甘草9g、生姜6g、竹茹9g、枳实9g）具有清热和胃，降逆止呕，除烦安神之效；小柴胡汤与之合用，可以使肝胆舒利，脾胃安和，神志安宁。用于肝胆不舒，湿热内扰之证，如慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎、更年期综合征，以及抑郁症，随证加减，可以收到比较满意的效果。
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