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默认分类 2010-10-08 21:45:40 阅读6 评论1 字号：大中小 订阅 小柴胡汤
方药：柴胡12克，黄芩9克，人参6克，半夏9克，炙甘草5克，生姜9克，大枣4枚。 用法：汤剂：水煎2次，分2次温服；浓缩丸：每8丸相当于原生药3克，成人每次9克（24丸），每日2～3次。儿童酌减。 功效：和解少阳，疏肝和胃。 主治：伤寒少阳证。症见寒热往来，胸胁苦满，不欲饮食，心烦欲呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。 小柴胡汤是仲景为“血弱气尽,腠理开,邪气因入”之枢机不利,正邪分争于半表半里的少阳证而设,被王旭高誉为“少阳百病此方宗”。 少阳百病在临床上的应用怎样才不至于泛滥? 学习和用好小柴胡汤有其关键,为了很好的理解,黄煌先生的柴胡证应该掌握,三部六病门诊部马文辉先生和薛振声先生的整体观和系统疗法是其活用,你要在临床中去细心体会.转一些有用的有关的文章可以帮助更好的认识. 黄煌先生指出“柴胡体质”。其特点是：患者体型中等或偏瘦，……肌肉比较坚紧……少阳病的特点就是缠绵不愈，多见于疾病的迁延阶段。 马文辉老师认为:历代医家对小柴胡汤和桂枝汤推崇备至，素有“有诊断之误，无治疗之错”的美称。现代理药研究表明，小柴胡汤和桂枝汤重在协调机体自身调节功能，如神经系统，内分泌系统，免疫系统等，是一首严谨的中介缓冲剂。 机体内，胸为至阳，接纳天阳之气，主“上焦开发，宣五谷味，薰肤充身泽毛，若雾露之溉。”腹为至阴，受纳水谷之气，主“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”。它们是新陈代谢两大物质（氧和饮食物）摄取和转化利用的场所。同时胸腹为五脏六腑寄居之地，借三焦气化来相互沟通，完成整体的协调统一，小柴胡汤中柴胡，黄芩开发胸阳（太阳和少阳二阳），半夏、生姜、人参、大枣温补太少二阳，甘草调和诸药，七药伍用，可使三焦得通，气机得畅，营卫得调，阴阳得和，从而达到整体协调。- 三部六病门诊部马文辉老师对整体病的诊断和治疗就很善于用小柴胡汤,比如: 附方： （1）调神经（小柴胡汤加石膏、牡蛎、桂枝、车前子、川军） （2）调胃汤（小柴胡汤加陈皮、白芍、川军） （3）调心汤（小柴胡汤加百合、乌药、丹参、郁金、栝蒌、五味子、麦冬、牡蛎） （4）调肠汤（小柴胡汤加陈皮、白芍、川楝子、小茴香、川军） （5）降压汤（黄芪、苏子、茺蔚子、夏枯草、槐花、车前子、牡蛎、黄芩、红花、川椒、桃仁） （6）健髓汤（葛根、黄芪、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、地龙、王不留行） （7）调肾汤（小柴胡汤加黄芪、银花、丝瓜络、车前子、郁金、白茅根） （8）理目汤（小柴胡汤加桃仁、桂枝、大黄、芒硝、石膏、知母、白蒺藜、草决明、车前子） （9）中枢汤（调心加胃加调神） （10）解肌汤（黄芪、党参、丹参、郁金、葛根、银花、丝瓜络、车前子） （11）理血复脉汤（当归、桂枝、芍药、细辛、生姜、通草、甘草、大枣、元参、鸡血藤、银花、王不留行、牛膝、桃仁、芒硝、大黄、葛根） （12）解毒汤（葛根、薄荷、银花、连翘、桔梗、元参、郁金、芦根、甘草、石膏、生地、黄连、栀子、黄芩、知母、赤芍、丹皮） （13）调肺汤（小柴胡汤加麻黄、杏仁、石膏、栝蒌、沙参、麦冬、五味子、粟壳） 《新世纪海峡两岸中医药》中国古籍出版社2001年275-278 还有薛振声先生的整体观和系统疗法全息湯薛振声经过20年的临床试验，发现：治疗风寒类证，可以使用桂枝汤；治疗痰凝停滞类证，可以使用枳实薤白桂枝汤；治疗湿困类证，可以使用平胃散；治疗水停类证，可以使用五苓散；治疗血热、血瘀类证，可以使用生地、丹皮。——再加上整体治疗、和解少阳的小柴胡汤（只选用最关键的柴胡、甘草两味药），那么，这些方剂或中药组合在一起，就形成了能够整体辨证施治的“全息汤”基础方： 柴胡12g 桂枝10g 白芍10g 瓜蒌10g 薤白10g 枳实10g 苍术10g 陈皮10g 厚朴10g 白术10g 茯苓10g 猪苓10g 泽泻12g 生地10g 丹皮10g 甘草10g 生姜10g 大枣10g 从宋本《伤寒论》原况看小柴胡汤所治病证的广泛性 中国中医基础医学杂志 1999年第6期第5卷 文献整理 作者：赵体浩 根据宋本《伤寒论》的篇目次第，将小柴胡汤的主治情况进行整理归纳，认为小柴胡汤可用治少阳病枢机不利、太阳与少阳合病以少阳为主、少阳与阳明合病势各参半、三阳合病、少阳太阴合病以太阴为主、热结尚浅之阳微结、厥阴转出少阳之呕而发热、热入血室之寒热如疟、肝胆郁热之发黄、伤寒差后更发热证等10方面的病证，具有治多用广的特点。同时认为现行教材无视宋本之旧，率将分见于各篇的条文移至少阳篇的刻板教条作法，是对仲景原著蕴奥的汩没和对小柴胡汤功效主治的局限。 小柴胡汤是古今临床运用频率极高的一首方剂，其所主病证称之为柴胡证，而柴胡证又被近贤吴考FDC2视为是《伤寒论》的一个特区。那么这个特区的范围究有多大?亦即小柴胡汤的篇目次第、功效主治等旧况到底是个啥样?这对初学者来说，恐怕还很难能系统回答，反倒极易先入为主地被现今教材所载“小柴胡汤的功效是和解少阳，主治少阳半表半里证”的说法而印定眼目。实际上，现行教材的这些说法只是道出了小柴胡汤功效主治的主要方面，若详审宋本《伤寒论》有关小柴胡汤的本来面貌，可以发现柴胡证并非少阳病所独有，小柴胡汤的功效也非仅和解和阳一端，而是其证治范围极为广泛。爰就宋本《伤寒论》有关小柴胡汤的证治情况归纳分析如下，庶能更好地掌握其运用规律。 1 少阳病枢机不利 这是小柴胡汤最善主治的一个方面。宋本《伤寒论》中，涉及小柴胡汤证治的条文共有17条，大部分见于相关篇章(太阳篇共11条，阳明篇共3条，厥阴篇和差后劳复病篇各1条)，而少阳病篇的10条原文中仅有266条一条涉及。该条云：“本太阳病不解，传入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”显然，仅此一条就把小柴胡汤说成是少阳病的主方似嫌不够，于是喻嘉言《尚论篇》又将太阳篇中涉及小柴胡汤的条文悉归于少阳病篇讨论，嗣后不少医家乃至现行《伤寒论》教材亦照效仿，从而扩充了少阳病篇的内容。至今，人们对少阳病所形成的共识，均认为其见症是在266条所述的基础上再加上96条的“四大本证”和263条的“三提纲证”。皆知，少阳在三阳之中主枢，因此可以说，少阳病的病机实质就是“枢机不利”，而小柴胡汤的功效正是“和解枢机”，故小柴胡汤就理当可治“少阳病枢机不利”。可以这样讲，小柴胡汤为运转三阳枢机的主方，四逆散为运转三阴枢机之主方，它与四逆散相呼应，构成了《伤寒论》中运转三阳、三阴枢机的两大法门。其应用之效，已广为后人所验。 2 太阳与少阳合病以少阳为主 《伤寒论》96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，必烦喜呕……小柴胡汤主之。”本条原出于宋本太阳病篇。因其位居太阳病篇，说明邪未完全传入少阳(明标“传入少阳”四字者是266条)，故仲景浑冠“伤寒五六日或中风五六日”以示仍有太阳病的存在；又因其在见症上完全是少阳病的表现，故可认为本条实际上是太阳与少阳合病而以少阳为主，病邪是由寒化热，病脏在肝胆脾胃而以胆胃为主，病性属半虚半实。夫邪在太阳则寒，深入少阳则热，往复出入手太少，故见往来寒热；胸胁乃肝胆之经所过，邪臻此域，故胸胁苦满；肝胆脾胃区主消化，邪入少阳胆腑，碍及亲缘之脾胃，故食常嘿嘿且喜呕也；胆热上扰，心自烦乱。至于本条中有“七或然证”和方注中有“七加减”，那是因于凡十一脏取决于胆，且三焦内连腑脏，外通皮腠，主持诸气，通调水道，故太阳与少阳合病以少阳为主的病变，症象繁多，无有定式。 3 太阳与阳明合病热结尚浅之“阳微结” 宋本《伤寒论》太阳病篇条148条云：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也……可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”本条无明显少阳见症，故非少阳柴胡证可知。“伤寒五六日”而仍“微恶寒”，说明太阳表证尚存，不言发热者，当是省文；而“头汗出”、“手足冷”、心下满，口不欲食，大便硬”等证，则是阳明里热或上蒸或郁闭或碍胃所致。这种太阳表证未尽得解、阳明热结尚属轻浅的表里同病之证，即称为“阳微结”。“阳微结”乃是与阴明腑实燥热之“纯阳结”相对而言。仲景用小柴胡汤治“阳微结”之证，说明小柴胡汤具有通便效能，对此历代医家也屡有论及，如《金匮发微》、《伤寒论方解》及陈亦人《伤寒论求是》等，均有明确指出。如果“阳微结”证服小柴胡汤后仍“不了了”，说明里热尚未刈除，自当微通其便，故云“得屎而解”。但究用何方使其得尿?仲景没有明言，窃为小柴胡汤中加入芒硝或径用大柴胡汤似可。但无论怎样讲，这里有一个原则必须恪遵，即“纯阳结”可以苦寒攻下，“阳微结”只可和解达邪而不可用下。 4 少阳与阳明合病势各参半 《伤寒论》229条云：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”230条云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤……。”此两条，宋本《伤寒论》皆在阳明病篇，今教材移于少阳病篇。观此两条，“潮热”和“不大便”足证病已深入阳明，但又云“大便溏”、“小便自可”及“舌上白胎”，说明阳明热实并不是太甚；而“胸胁满不去”及“胁下硬满”，则是少阳枢机不利之明征；故可认为这两条是少阳与阳明合病且势各参半的一种情况。治用小柴胡汤者，旨在使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身FDB6然汗出而解。” 5 三阳合病 小柴胡汤不仅能够治疗太阳少阳合病、太阳阳明合病及少阳阳明合病，即或三阳合病亦可治之。如宋本《伤寒论》太阳病篇第99条云：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”本条“身热恶风颈项强”属太阳表证，“胁下满”为少阳半表半里证，“手足温而渴”系阳明里证。对此三阳合病之证，仲景治从少阳而以和解为主，方用小柴胡汤使枢机运转，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪自可得解。此正如方有执所言：“夫以三阳俱见病，而独从少阳以小柴胡汤为治者……(是)从少阳一于和而三善则得也。”至于三阳合病的妥当用药，钱天来氏明嘱当从小柴胡“加减例用之。太阳表征未除，宜去人参加桂枝；胁下满，当加牡蛎；渴则去半夏加栝蒌根为是。”诚哉斯言。 6 少阳太阴合病以太阴腹痛为主 宋本《伤寒论》第100条云：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。”本条是言少阳与太阴合病治当先补后和之法。伤寒症见“阳脉(浮取之脉)涩”和“腹中急痛”，是太阴虚寒，气血不足；症见“阴脉(沉取之脉)弦”，是病在少阳。总由太阴虚寒，气血不足，复为少阳之邪所乘而致。似此太阴虚寒为本为主、少阳之邪为标为次之少阳太阴合病证，仲景的施治步骤是先以小建中汤温中补虚，建立中气；之后若仍弦脉不除、腹痛未止，是为“不瘥”，说明少阳经尚有留邪，此时当以小柴胡汤和解之。由此可见，腹中痛亦小柴胡汤主治之一候，而少阳与太阳合病治当先补后和，更是仲景神妙之法。 需要指出的是，本条腹痛未止治用小柴胡汤，当结合第96条少阳或然证兼腹痛之治法，即宜投用小柴胡汤去黄芩加芍药。去黄芩者，免使太阴寒之又寒；加芍药者，旨在柔肝和脾缓急痛。前后一贯，理无二致。 7 厥阴转出少阳之“呕而发热” 宋本《伤寒论》厥阴病篇第378条云：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”本条为厥明病转出少阳的证治。“喜呕”是少阳病的主症，且太阳病篇149条已有“呕而发热者，柴胡汤证具”的论述，故知本条呕与发热同见，是少阳有热、胆胃气逆所致，因而仍用和解少阳的小柴胡汤治疗。此厥阴转出少阳的证治机理，钱天来氏解释得最为晓畅明快。他说：“邪在厥阴，唯恐其厥逆下利，若见呕而发热，是厥阴与少阳脏腑相连，乃脏邪还腑，自阴出阳，无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之，而以小柴胡汤和解其半里之邪也。”于此又知，“呕而发热”亦小柴胡汤主治之一途也。 8 热入血室之寒热如疟 宋本《伤寒论》太阳病篇第144条云：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”这是妇人热入血室寒热如疟的证治。热入血室证的形成机理，是妇人经水适来之时，血室空虚，邪热乘虚而入，与血相搏，血结不行，即所谓“其血必结”。血室瘀结，气血流行不畅，正邪分争，故见寒热发作如疟状。其治疗，仲景仍以和解枢机、扶正祛邪为法，俾传经云邪得除，则寒热自止，血结可散，方用小柴胡汤。审此证治，再知小柴胡汤尚可清热散血，难怪尤在泾独具慧眼地说：“热邪与血独结于血室者，血结亦能作寒热，柴胡亦能去血结不独和解之谓矣。”对于热入血室之治，尽管仲景已明确提出用小柴胡汤，但据叶天士所云“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”。似乎钱天来氏之说较为允当，他认为在用小柴胡汤的基础上再“量加血药，如牛膝、桃仁、丹皮之类”，足资参考。 9 肝胆郁热之发黄 宋本《伤寒论》阳明病篇第231条云：“阳明中风……一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿……与小柴胡汤。”本条虽名阳明中风，实言三阳合病而以肝胆郁热为主之发黄证治。《伤寒论》治热性病过程中的发黄与《金匮要略》所治黄疸病都用的是小柴胡汤，二者的致黄机理均是热灼肝胆、胆汁外溢，故又可知小柴胡汤具有清肝利胆之功。事实上，现代国内外大量研究认为，小柴胡汤就是具有利胆保肝和促进损伤肝细胞恢复的作用，被公认是一首治肝退黄的奇效良方。至于还能治“耳前后肿”，这与治264条之“两耳无所闻，目赤”理同，均属肝胆风火上扰、清窍不利之实热证，故仍宜使用清利肝胆之小柴胡汤。后世治疗实热性耳聋耳痛证多从少阳，包括龙胆泻肝汤在内，想来也恐怕是借鉴了此两条精神。 10 伤寒差后更发热 宋本《伤寒论》辨阴阳易差后劳复病篇第394条云：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。”伤寒差后，更见发热，是体虚而邪犹未尽。治当扶正祛邪，疏利和解，方用小柴胡汤，以参、枣、草扶正，柴、芩、夏祛邪。由于本方善治半虚半实之证，具有扶正祛邪及和解运枢的特点，故今仍常用于病后低热、药后仍热、发热待查及寒热疑似之证。验案凿凿，此不一一。 综上10方面之撮，小柴胡汤治证之广泛性足见一斑。奈今人无视宋本《伤寒论》小柴胡汤证治条文的篇目次第，率将分见于各篇的条文移至少阳篇中，因而竭力呼喊出小柴胡汤是和解少阳、主治少阳病的惟一方剂的偏颇口号，白白地冤柱了小柴胡的功效主治。这种集约作法和局限说法，实际上是将小柴胡汤活泼灵透的化机和主治变成了死板的教条，汩没了仲景原著所蕴含的奥义。事实上，通过拙文的俚析之后可知，小柴胡汤可治十来个方面的病证，可谓功底无量。今人更将其扩用至数十种病证，日本汉方医亦对其极为看重，现代制药工业还将其制成冲散、口服液及针剂等剂型，足见本方的重要性和应用前景洵非它方可比。人谓贺龙一把菜刀起家，我说某种程度上中医能游刃于一首小柴胡汤也可起家。 |
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