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Date 2020年9月2日星期三 节气：处暑 如今中医的问诊，基本依然遵循《十问歌》的问诊顺序。而《十问歌》的开篇第一句，就是“一问寒热二问汗”。畏寒怕热分阴阳，有汗无汗辨表里。各种类型的出汗症候，大部分都属于西医学疑难杂症的范畴，但是在中医看来，却是有章可循、有法可依的优势病种。  20200611 上午 该患者是一名53岁的中年女性，以“反复多汗半年余”为主诉前来就诊。患者主要症状就是多汗，且出汗时自觉有热气外出，关节冷，口干。舌红，苔黄腻，脉滑。   为进一步明确诊断，毕主任为其行包括葡萄糖测定、肾功能、电解质、肝功能组合在内的一系列检查，均未见明显异常。 故西医诊断多汗症，中医诊断脾肾亏虚证。由于患者面色蜡黄，形容憔悴，颇有“怨妇”之貌。加之患者月水已绝，精血亏虚，阴虚火旺，虚火上炎，体内有虚热蒸腾，故致汗出不固。   由此，毕主任考虑到《金匮要略》中有言： “妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇干口燥。”（二十二） “妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”（二十二） 故以温经汤为主方进行加减，具体处方如下： 制吴茱萸5g 酒当归10g 川芎10g 炒白芍15g 北沙参15g 桂枝10g 生姜10g 牡丹皮(白)15g 炒甘草10g 姜半夏15g 麦冬20g 生地黄15g 醋乌梅15g 酒萸肉15g 肉桂3g 温经汤原方温经散寒，养血祛瘀。现代研究表明该方有类雌激素样作用，能极大的改善中年妇女绝经前后的身体失衡状态。  毕主任考虑到患者多汗的症状、阴虚火旺的病机，故易人参为北沙参，同时加入生地代替阿胶，以增强全方养阴清肺、益胃生津之功。 入醋乌梅、酒萸肉，以寒热共调、补益肝肾。最后少入3g肉桂，以补火助阳、引火归原。诸药合用，共奏滋阴养血、清热敛汗之功。 由是处方7剂，嘱患者药后复诊。 20200702 上午 患者服药后，症状无明显改善。刻下依然多汗，自觉有热气外出，关节冷，口干，入睡困难，舌质红，苔黄腻，脉细。 毕主任细细观察，其眼睑略肿。诊间测量血压得140/90mmHg，追问之下，患者坦言，其既往有高血压史，故将西医诊断修订为多汗症加高血压，中医诊断不变。毕主任考虑到《金匮要略》及《伤寒论》中有言： “风湿脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。” ——《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》 “风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者加芍药。” ——《金匮要略·水气病脉证并治第十四》 “太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）” ——《伤寒论·辨太阳病脉证并治》 该方证符合患者“身重”“汗出恶风”“关节冷”等病症，加之患者有水饮的表现，毕主任认为其为黄芪体质，表现为多汗证候，故以防己黄芪汤为主方进行加减。又因患者既往有高血压病史，故合入桂枝加葛根汤以解肌升清、通利头目。具体处方如下： 防己20g 黄芪60g 生白术30g 炒甘草10g 生姜15g 葛根60g 桂枝15g 赤芍15g 知母15g 炒酸枣仁10g 川芎10g 方中重用黄芪、白术等药物，合防己黄芪汤益气祛风、健脾利水之意，旨在利患者虚汗自小便而出。又加入葛根、川芎、桂枝等药物，生津舒筋、通利头目，以兼顾患者合并高血压的病症。赤芍、知母等药物养阴清热，镇惊安神，配合炒酸枣仁养血柔肝、安神助眠，望调理患者睡眠状态。   由是处方10剂，嘱患者药后随诊。 20200715 上午 是日患者复诊，表示症状同前，略有改善。   毕主任再三考虑，认为该患者病程日久，且多汗症病机复杂，涉及诸多脏腑器官的协调作用，往往迁延难愈。许多医者发现几个疗程效果不显，信心受挫，遂改方易方，极易导致失治误治。 故毕主任坚定信念，守方继进，考虑患者存在寒热错杂证候，在前方基础上更加入15g黄连，其余皆不变，续投该方10剂，继续随访其药后疗效。 20200902 上午 时隔两月余，患者再次复诊，自述之前的药方服完后诸证均有显著改善，月余未再发作，故未尝再来复诊。不料昨日症状再次发作，时有双手，腰背部，膝关节出热气感，汗多，出汗时自觉有热气外出，关节冷，口干，寒热敏感。舌质红，苔黄腻，脉细。  毕主任分析，患者在之前一月症状改善后未再复诊，没有及时续方，巩固病情，遂导致病情反复。事实上，防己黄芪汤的效果已经明显体现，患者月余未再发作，不禁让人慨叹经方之神妙。 故本次复诊，毕主任继续依照之前思路，续投前方10剂，希望能帮助患者进一步巩固病情，调理体质，从源头上治好困扰她多年的多汗之症。 2020年9月3日星期四（初稿） 2020年9月7日星期一（定稿） 作者 | 胡淳淳 南京中医药大学17级中医学八年制（本硕连读）在读 指导老师 | 毕礼明 图片 | 网络 排版 | 淳淳 审核 | 毕礼明主任 无锡市中医医院 中医经典科 |
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