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导读 医案一 王某，女，25岁。患急性风湿病已月余，肘膝关节痛，西医用青霉素、维生素B1、阿司匹林药等。关节肿痛减轻，但汗出不止，身重恶风，舌苔白滑，脉象浮缓。 分析 要点： 1. 风湿日久闭阻于关节（关节肿痛） 2. 卫阳不固，汗出太多，风邪虽去，湿气仍在（汗出不止、身重恶风） 3. 舌苔白滑，脉象浮缓（表证，湿） 条文： 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。” 此条为风湿兼表虚的证治。 方药： 防己12g 黄芪15g 炙甘草3g 炒白术10g 生姜3片 大枣1枚 防风10g 桂枝6g 酒芍10g 防己能逐周身之湿，黄芪、白术、甘草与姜枣相伍，调和营卫，益气固表。 防己与黄芪，一补一泻，益气利水，是治疗气虚水湿的常用配伍。 桂枝与芍药，调和营卫，营卫正常则汗止；桂枝还有温通经络的功效。 拓展鉴别： 防己黄芪汤——治疗表虚风湿 麻黄加术汤——治疗表实寒湿 桂枝附子汤——治疗阳虚风湿在表 甘草附子汤——治疗风湿并重表里阳虚 医案二 李某，男，15岁。半月前因游泳太久，自述感受风寒，两下肢关节疼痛，游走不定，行动不便至今。现四肢关节均痛，上下左右游走，恶寒发热，时咳嗽，微喘，头身困重，口干不欲多饮，纳少，二便尚可。下午体温38℃,面热潮红,脉浮略数,苔薄白稍腻,舌红。 分析 要点： 1.游泳感受风寒湿，日久寒邪开始化热，湿邪趁脾虚流注关节则通（头身困重） 2.外邪犯肺卫（恶寒发热，时咳，微喘） 3.上下左右游走（脉浮乃风邪之征） 4.纳少，为脾虚（外湿内传之象） 5.面热潮红，体温38度等（湿邪由太阳传入阳明之征） 6.苔稍腻（湿邪） 条文： 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。” 此条为风湿在表的证治。 方药： 麻黄5g 炙甘草10g 苡仁20g 杏仁10g 厚朴10g 拓展鉴别： 麻黄杏仁薏苡甘草汤——治疗风湿在表伴有化热的湿病，故用清化淡渗的薏苡仁。 麻黄加术汤——治疗风湿在表的表实湿病，故加温散之桂枝。 医案三 治“柔痉” 陈某，男，56岁。患者项以下之肌肉连及背部肌肉明显塌陷、萎缩。口渴汗出，两臂拘急，紧贴两胁，活动受限。因此臂不能举，肩不能动。如果强行将两臂从胁上拉开，则肩臂疼痛不能忍耐。切其脉弦细如丝状，视其舌红如草莓几乎无苔。余辨此证为太阳经输受邪，天长日久，化热伤阴，阴液灼竭，津液不能灌溉之病。 分析 要点： 1.足太阳膀胱经受邪，化热伤阴，损其津液，无法濡养筋脉。（项以下之肌肉连及背部肌肉明显塌陷、萎缩） 2.太阳经受邪，化热伤阴，津液耗伤（口渴） 3.风邪袭表，导致腠理不固，卫气失守，营阴外泄（汗出） 4.两臂难以屈伸，风寒凝滞筋脉所引起（两臂拘急） 5.肌肉强直，津液耗损不能灌溉筋脉（臂不能举，肩不能动） 6.弦可主痛证，细脉可主虚证（脉弦细如丝状） 7.体内热象重，津液灼竭，阴虚内热之象（视其舌红如草莓几乎无苔） 条文： 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》：“太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。” 此条为柔痉的证治。 方药： 栝蒌根30g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草10g 生姜10g 大枣12枚 拓展鉴别： 1. 柔痉和刚痉的区别 在痉病症状的基础上，刚痉：伴有发热、恶寒、无汗等太阳伤寒症状；柔痉：伴有发热、汗出、恶风等太阳中风症状。 2. 与《伤寒论》桂枝加葛根汤的区别 A.桂枝加葛根汤有恶风的症状，而栝蒌桂枝汤却是不恶寒，仲景文中风寒常做互词，所以不恶寒可理解为不恶风寒。 B.桂枝加葛根汤是项背强几几，位置相对局限；而栝蒌桂枝汤是身体强，几几然，部位较前者范围大，甚至可见角弓反张，由此可见栝蒌桂枝汤的症状较桂枝加葛根汤的症状重。 C.太阳病的主脉是浮脉，中风多见浮弱之脉，所以桂枝加葛根汤中的脉象应是脉浮；而栝蒌桂枝汤中的脉象是沉迟，沉脉主里、主水，迟主里虚，血少。脉沉迟是主津液大伤，揭示了柔痉的病机。 |
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