  邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像 陈安琳） 每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 邓某，男，时年38岁，推销员，1978年8月27日初诊。 01 【发病过程】 患者四个多月前开始发现目黄、身黄、小便黄，伴疲乏、纳减，右胁部疼痛，黄染迅速加深，症状日益增剧，遂于香港某医院留医，诊断为黄疸性肝炎，经用西药（初为护肝药，后加用激素）治疗一个多月后，病情曾一度好转，黄疸基本消退，谷丙转氨酶由760U降至180U。但后来病情又加重。见黄疸加深，疲乏，右胁痛等症状加剧，胃纳极差，每餐只能食二、三匙饭，肝功能检查提示肝损害加重，遂于1978年8月25日返穗求医。 02 【首诊证候】 27日初诊，患者皮肤中度黄染，面色黄而黯晦无华，满月脸，唇红、舌黯、苔白厚，中心微黄，脉滑缓。肝大肋下2.5cm，质中等，压痛(+)；麝浊2U，麝絮(阴性)，锌浊12U，谷丙转氨酶463U，HBsAg阴性，尿胆原阳性，胆红素阳性，尿胆红素阳性(+++)，血红蛋白104g/L，红细胞3.8×10 9/L，白细胞8.7×10 9/L，杆状4％，中性59％，淋巴36％，伊红1％；Ｂ型超声波示：肝上界第五肋骨间，剑突下4.5cm，肋下2cm，肝厚11cm，脾厚4cm，肋下未触及，肝内稀疏平段波，脾内较密微小波，胆囊排泄功能好。 03 【辨证论治】 诊断：胁痛（活动性肝炎合并肝胆道感染）。 辨证：脾虚湿热。 治法：健脾补气，清利湿热。 处方：金钱草、黄皮树寄生各30克，田基黄、土茵陈、麦芽各24克，郁金9克，云茯苓、白术各15克，甘草6克。 服法：每日1剂，复渣，共服15天，第7天加用茜根9克，停用一切西药。 04 【随诊过程】 1978年9月10日二诊：黄疸消退，面色稍华，唯胃纳仍差，肝区仍痛，并见左胸胁部时痛，舌嫩，部分色黯，苔白润，脉细缓。处方：金钱草、黄皮树寄生各30克，白术、云茯苓各18克，广木香5克(后下)，甘草3克，郁金、茜根各9克，麦芽24克，田基黄18克。 每日1剂，复渣，共服28剂，第14剂后田基黄减为10克。 1978年10月8日三诊：黄疸基本退去，胃纳增加，满月脸亦基本消失，面色转华，舌嫩红，有瘀点，脉细稍涩。按上方（田基黄10克）加太子参20克，共服7天。 10月15日四诊：症状消失，惟时觉胸闷。肝功能麝浊2U（阴性），锌浊12U，谷丙转氨酶正常，尿三胆均阴性，尿常规正常，胆固醇230mg％。舌嫩红，瘀点退，苔白薄，脉细寸弱。处方：太子参、白术各25克，丹参、麦芽各15克，云茯苓、金钱草各18克，广木香5克（后下），郁金9克，黄皮树寄生24克，甘草3克。 共服27剂。 12月12日五诊：仍觉胸闷，肝区稍觉胀。肝功检查谷丙转氨酶（阴性）、麝浊2U、麝絮(阴性)，HBsAg阴性。舌红、苔白，脉缓稍虚。 处方一：金钱草、云茯苓各18克，茜根9克，乌豆衣15克，黄皮树寄生24克，太子参30克，淮山12克，甘草5克，麦芽20克，大枣4枚，两剂。 处方二：太子参、桑寄生、黑豆衣各30克，首乌24克，云苓、白术各15克，怀山药、玉竹各12克，郁金9克，麦芽20克，甘草3克，五剂。 以后以第二方加减善后，服药月余以巩固疗效。追踪十余年，病未见复发。 辨证思路：慢性肝炎是指由于感染肝炎病毒、长期饮酒，服用肝毒性药物等多种病因引起的，病程至少持续超过6个月以上的肝脏坏死和炎症。慢性肝炎反复难愈，是临床常见慢性疾病。慢性肝炎患者，大都表现为倦怠乏力，食欲不振，身肢困重，恶心呕吐，腹胀便溏等一系列脾虚不运之证，以及胁痛不适，头目眩晕等肝郁症状。因此，邓老认为，本病病位不单在肝，更重要的是在脾。从脏腑辨证而论，应属肝脾同病而以脾病为主之证。脾虚失运，水湿不化，可致湿浊内生；湿郁日久可化热；气血生化之源不足，阳损及阴，可致肝阴不足；气血运化失畅，可致瘀血内停；脾虚久必及肾，可致脾肾两虚。临床上则可出现各种相应的兼挟证候。但脾气虚这一基本证候，作为共性症状，始终存在于绝大多数慢性肝炎患者身上。根据这一理论，邓老认为治疗肝炎应先“实脾”，故以健脾补气，扶土抑木作为治疗慢性肝炎的原则。 治疗经验：邓老拟方“慢肝六味饮”，作为治疗慢性肝炎的基本方。方用党参（或太子参）15～30克，云苓15克，白术12～15克，甘草5克，川萆薢10克，黄皮树叶15～30克（或珍珠草15克）。此方取四君子汤补脾气健运脾阳以“实脾”，用黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊，川萆薢入肝胃两经升清而降浊。若脾虚较甚，可加黄芪；兼湿浊中阻，加苡仁、白蔻仁；兼湿浊上泛，加法夏、砂仁；兼湿郁化热，加金钱草、田基黄（或鸡骨草）、土茵陈，并以太子参易党参；若兼肝气郁结，加素馨花、郁金以舒肝解郁；若兼肝阴不足，可加桑寄生或桑椹子）、旱莲草、女贞子（或五味子），去川萆薢，太子参易党参；若兼肾阳虚者，加杜仲、巴戟、肉桂（焗服）、楮实子；若兼肾阴虚者，加首乌、山萸肉、熟地、桑寄生、旱莲草，并以太子参易党参、淮山易白术；若兼血瘀阻络，加丹参、茜根、桃仁、土鳖虫。 食疗：适合慢性肝炎患者的单味食物有：粳米、小麦、粟米、甘薯、山药、薏苡仁、菜油、麻油、绿豆、赤小豆、芹菜、荠菜、卷心菜、大白菜、菠菜、番茄、胡萝卜、藕、蘑菇、木耳、银耳、荸荠、甘蔗、西瓜、冬瓜等。食疗可用黑木耳汤、泥鳅炖豆腐、薏苡仁绿豆粥等。  |
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