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作者：张卫东等 南京中医药大学附属无锡市中医院 临床资料 患者，女，42岁。发现右腋下肿块2个月，于2009年7月24日入院。 患者住院前2个月无意发现右腋下肿块，大小约2 cm×3 cm，轻微疼痛，B超示“右腋下低回声团块，CDFI探见彩色血流信号(淋巴结可能)”。经抗炎治疗后症状元缓解，肿块逐渐增大至约4 cm×5 cm，融合成团，质地较硬，边界欠清，表面尚光滑，可推动，有压痛，锁骨上区未扪及明显肿大淋巴结。入院后查胸片、乳房钼靶、腹部B超、阴道B超等均无异常。肿瘤标记物：CEA 0.5 ng/ml、Cal5-3 58.4 U/ml。 2009年7月26日在全麻下行右腋下肿块切除术，术中见右腋窝部淋巴结为0.5 cm×0.5 cm～1.0 cm×2.5cm大小，部分融合成团，质地较硬，与腋血管、臂丛神经紧密粘连，但包膜尚完整，锁骨上区、胸大肌胸小肌间均清扫出多枚肿大淋巴结，肿块内为黄色干酪样坏死。 术中快速病理报告示：淋巴结转移性腺癌，考虑来源于右乳腺可能。因右乳房内未扪及明确肿块，且转移肿瘤的原发病灶不确定，与患者家属沟通后，暂不行乳腺癌根治术。术后常规病理报告示：淋巴结转移性腺癌(49/50)，伴周围软组织见有癌组织浸润，边缘乳腺组织内见散在多灶性淋巴管癌栓；ER(-)、PR(-)，Cerb-B2(+)、CK(+)、EMA(+)。因ER阴性、PR阴性，不确定肿瘤来源于乳腺，复查胸腹腔、盆腔、甲状腺B超、鼻咽镜、胃镜等均无异常发现。随后在肿瘤专科医院就诊，也未明确肿瘤来源，仅针对转移性腺癌行常规CMF方案化疗。定期随访(行乳腺MRI、钼靶、B超及常规体检)，半年后患者发现右乳房肿胀、压痛，乳房皮肤水肿，乳头似有凹陷趋势。 于2010年3月20日再次入院，术前乳房钼靶、B超、CT检查均未发现肿块，于2010年3月23日行右乳腺单纯切除术，术中探查腋下、锁骨下、胸大小肌间均未发现淋巴结。术后病理报告示：切除标本肉眼未见明显肿块，未找到淋巴结；肿瘤细胞呈弥漫、散在、多灶性、浸润性生长，淋巴管内见癌栓。确诊为右乳腺浸润性导管癌。2周后行DEC方案化疗、局部放疗及中医药治疗，患者于二次术后25个月死于肝、肺、脑转移。 讨论 隐性乳腺癌(occult breast cancer，OBC)是乳腺癌中很少见的特殊类型，由Halsted于1907年首次进行描述，特指经临床体检触诊和影像学检查未发现乳房内包块而以腋窝淋巴结转移性腺癌为首发症状的病例。OBC发病率国外约占同期乳腺癌的0.46％～1.0％，国内约0.70％。OBC的发病年龄与一般乳腺癌相当，为45～55岁，病程长短不一。 乳腺癌大多以乳腺肿块为诊断依据，而隐性乳腺癌的肿块大小多在1cm以下，甚至仅镜下可见，因此体检不能触及肿块，而多以腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结肿大为首发症状而就诊。肿块呈单发或多发，或相互粘连融合、固定，质地硬，在累及腋窝部神经时可有疼痛。X线钼靶摄片及CT检查对隐性乳腺癌的诊断有重要价值，X线主要表现为腺体有成簇针尖样或泥沙样细小钙化灶，小结节阴影，界限不规则。乳腺钼靶对OBC的检出率可达50％～70％，且能发现直径在3 mm左右的微小病灶幢1。 但本例两次手术前后X线钼靶摄片均未发现成簇针尖样或泥沙样细小钙化灶，第二次术后切除标本肉眼亦未见明显肿块，未找到淋巴结，因此未能确诊。随着现代诊断技术的发展，MRI在寻找隐性乳腺癌原发灶方面有更高的敏感度，可达85％～100％，但本例行乳腺MRI检查后仍未发现OBC的原发灶。此外还有文献报道对常规影像诊断困难的OBC患者PET-CT是一种有益的诊断选择，能发现乳腺、腋窝异常高代谢灶，具有诊断意义。 有研究显示OBC的首诊准确率为41.67％，而病灶病理检出率仅约50％。目前临床上认为的漏诊原因为： (1)对此病认识不足，常因乳房内未扪及明显肿块而忽视； (2)隐性乳腺癌是一种特殊类型的肿瘤，原发灶因受机体特异的免疫机制影响，表现为微小病灶，而转移灶却正常生长并成为临床上的首发征象； (3)乳腺大、病灶深且多为粉刺样癌不利于触诊及活检； (4)初诊临床医生大多会将腋窝肿块想当然的当作是最常见的炎症或结核作保守治疗，如果乳房上摸不到肿块，也会考虑是其他组织器官的转移灶，而完全忽略了是隐性乳腺癌转移灶的可能； (5)癌灶呈弥散分布状态，尚未形成肿块也未融合成团，使得乳腺内包块难以被检出； (6)本该尽早手术治疗而人为延误，未做进一步的病理学检查。因此，有创的腋窝肿块穿刺细胞学检查或切除病理学检查是确诊的唯一方法，对明确肿瘤组织来源和分化程度具有重要价值。 OBC的治疗原则与乳腺癌相同，宜采用综合治疗，首选手术治疗，辅以放疗、化疗、内分泌治疗及基因靶向治疗是目前达成的共识，但在具体的手术术式和治疗方法的选择上尚有不同观点。特别是近年来，随着乳腺癌保乳手术的开展并逐渐被临床认可，隐性乳腺癌治疗方法的选择上也发生了一些变化。 Vlastos等提出对钼靶阴性的患者无需行乳房切除，腋窝淋巴结清扫+放疗与乳腺切除效果相似，并建议行单纯病灶或乳腺区段或象限切除、腋窝淋巴结清扫+放化疗，甚至仅做腋窝淋巴结清扫+放化疗，以达到保乳效果。但临床上亦有不同观点： (1)乳腺癌患者天生具有基因缺陷，诱发因素决定其发病时间，且发病部位是整个乳腺组织而非某个区段或小叶，只要有残留的乳腺组织就有再发的可能； (2)OBC虽然原发灶微小，实际上只是生长缓慢，这是由此类肿瘤的生物学特点决定的，这类肿瘤其实已生长了相当长一段时间，临床上已出现腋窝淋巴结转移，甚至血行转移，实属中晚期肿瘤； (3)因病灶微小，术前、术中定位困难，保乳手术要做到精确病灶切除有一定难度，且原发病灶确实存在，也不一定为单个孤立灶，部分导管内癌及小叶原位癌有多中心性生长的生物学行为； (4)OBC是一种特殊类型的乳腺癌，而且多为Ⅱb期以上的患者，本应和普通乳腺癌一样采取积极的治疗方式，而保乳手术有遗留病灶，增加复发率的可能，同时也有医学伦理和相关法律法规问题。除非患者及家属保乳愿望强烈，认可复发风险，并能够承受后续的放化疗费用，才能考虑施行保乳手术。 隐性乳腺癌确诊时多已属晚期，预后欠佳。影响预后因素与病理类型、腋淋巴结转移率、发现腋窝肿块至就诊时间及雌激素受体水平有关，其中腋淋巴结的转移与否及转移的数目仍然是乳腺癌最重要的预后指标，积极的综合治疗能达到和正常乳腺癌同样的效果。 来源：中国肿瘤外科杂志 |
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